糖尿病患者足部出現(xiàn)病變并非一定就是糖尿病足，還有可能是其他疾病導(dǎo)致，在診斷時(shí)應(yīng)如何避免誤診、漏診呢？

　　糖尿病足是糖尿病患者由于周?chē)窠?jīng)病變和/或下肢血管病變所致踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的足部組織缺損，伴或不伴足部感染。基于此，許多臨床醫(yī)師形成慣性思維，潛意識(shí)認(rèn)為在糖尿病患者，足部出現(xiàn)病變即可診斷糖尿病足。事實(shí)上，糖尿病患者常合并其他疾病狀態(tài)，糖尿病患者足部病變也存在許多其他的病因，且其治療策略和預(yù)后與糖尿病足完全不同。

　　如果臨床上出現(xiàn)漏診或誤診，則可導(dǎo)致其治療策略錯(cuò)誤，最終導(dǎo)致治療失敗，甚至生命危險(xiǎn)，因此，在臨床上應(yīng)警惕其診斷陷阱，做到正確診斷，制定合理的治療策略，達(dá)到提高治愈率，降低截肢率和死亡率的目的。

　　一、易于漏診的疾病

　　在與糖尿病足潰瘍相關(guān)的診斷中，易于漏診的疾病狀態(tài)包括合并下肢靜脈功能不全（CVI）性潰瘍、糖尿病夏科足病、糖尿病合并痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍、糖尿病類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死（NLD）潰瘍及鈣化防御等。

　　下肢CVI是最常見(jiàn)且易被忽視的一類(lèi)疾病，以下肢靜脈結(jié)構(gòu)或功能異常所導(dǎo)致的靜脈血流慢性回流不暢、靜脈壓力過(guò)高的一系列癥狀和體征為特征的一種綜合征，以深部靜脈血栓形成(DVT)、靜脈曲張和靜脈曲張性潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)。

　　下肢CVI的診斷主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查，一旦診斷后，常采用臨床表現(xiàn)、病因、解剖、病理生理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及VSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估其嚴(yán)重程度。該病一旦診斷，除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，尚需進(jìn)行規(guī)范化的下肢CVI治療，如給予彈性加壓長(zhǎng)筒襪局部加壓治療與內(nèi)科藥物治療，必要時(shí)給予手術(shù)。

　　糖尿病夏科足臨床并不少見(jiàn)，在糖尿病神經(jīng)病變患者中的發(fā)病率占0.8%~7.5%，常發(fā)生于多種危險(xiǎn)因素并存的糖尿病神經(jīng)病變患者，在英國(guó)，約25%的患者被漏診或延誤診斷；在我國(guó)目前沒(méi)有夏科足的發(fā)病率，但從國(guó)內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道，其誤診和漏診率非常高。

　　活動(dòng)性夏科足的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，但是確診要靠影像學(xué)；在神經(jīng)病變的患者中，急性足/踝關(guān)節(jié)的骨折或錯(cuò)位應(yīng)被認(rèn)為是急性夏科足??；X線應(yīng)該是首選的影像學(xué)檢查方法，如果沒(méi)有明顯的病理征象，醫(yī)生應(yīng)該尋找細(xì)微的骨折或半脫位變化；在X線檢查結(jié)果為正常時(shí)，磁共振成像和核醫(yī)學(xué)檢查可以確診臨床可疑患者。一旦臨床診斷，除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，還需要規(guī)范化的內(nèi)科治療，包括足部減壓、治療骨疾病和預(yù)防骨折的發(fā)生，對(duì)于內(nèi)科保守治療失敗的患者，給予手術(shù)治療，可以促進(jìn)足潰瘍的愈合以及防止愈合潰瘍的復(fù)發(fā)。

　　糖尿病合并痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍臨床少見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)其發(fā)病率的報(bào)道，主要是由于尿酸鹽結(jié)晶長(zhǎng)時(shí)間引起骨關(guān)節(jié)侵蝕缺損，周?chē)M織纖維化，關(guān)節(jié)僵硬畸形、破潰并形成瘺管，有黃白色尿酸鹽結(jié)晶排出，由于尿酸鹽有抑菌作用，所以很少發(fā)生膿腫。當(dāng)痛風(fēng)石表面皮膚破潰，可形成經(jīng)久不愈的潰瘍。對(duì)于糖尿病合并痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍，其一線治療是選擇給予碳酸氫鈉堿化尿液，別嘌呤醇、非布司他或者苯溴馬龍抑制尿酸生成或加速尿酸排泄，達(dá)到降低血尿酸水平。為了達(dá)到消除痛風(fēng)石，需要長(zhǎng)期將血尿酸水平降低至300μmol/L以下，同時(shí)給予糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施；如果內(nèi)科保守治療效果差，可以考慮選擇外科手術(shù)治療。

　　NLD罕見(jiàn)，在糖尿病患者中發(fā)病率為0.3%~1.6%，女性居多，1型糖尿病占了2/3。該病常好發(fā)于脛、踝、足，其中15%發(fā)生在其他部位，典型的皮損為圓形或橢圓形，邊界稍清楚，呈堤狀隆起，紅褐色，中央萎縮凹陷，表面蠟樣光澤，可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，質(zhì)地稍硬，其中約35%發(fā)展為潰瘍。病理檢查顯示膠原纖維變性，黏蛋白沉積，其間有淋巴細(xì)胞等慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并有血管壁的增厚，該病診斷主要靠病理檢查。但是由于NLD的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，目前對(duì)其治療無(wú)統(tǒng)一方案。

　　既往普遍認(rèn)為鈣化防御為少見(jiàn)病，可能與臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和知曉率低有關(guān)。來(lái)自于人群為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)校正年齡與性別后，每年總發(fā)病率每百萬(wàn)人中有4.5人，男女發(fā)病率相似；但在進(jìn)行血液透析的患者中，其發(fā)病率高達(dá)4.1%~5.0%。當(dāng)病變部位位于肢體或足部時(shí)，易于診斷為普通的糖尿病足病。

　　鈣化防御患者預(yù)后差，截肢率和死亡率極高，一年死亡率為45%~80%，五年生存率約35%。鈣化防御的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床標(biāo)準(zhǔn)與病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，臨床標(biāo)準(zhǔn)包括以下三種情況：慢性腎功能衰竭伴血液透析或腎小球?yàn)V過(guò)率＜15ml·min-1·1.73m-2的患者，存在兩個(gè)以上的疼痛性潰瘍伴紫癜，對(duì)于治療無(wú)反應(yīng)；存在對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的疼痛性潰瘍，潰瘍位于軀干、肢體、陰莖伴紫癜；病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括皮膚或皮下組織內(nèi)的中小動(dòng)脈中膜鈣化，內(nèi)膜纖維增殖，小動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成，同時(shí)存在受累皮膚的壞死與潰瘍。當(dāng)存在三個(gè)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或兩個(gè)臨床標(biāo)準(zhǔn)及病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可以做出鈣化防御的診斷。

　　由于鈣化防御臨床少見(jiàn)，目前主張?zhí)岣邔?duì)本病的認(rèn)識(shí)，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防，避免醫(yī)源性損害；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生潰瘍者，目前認(rèn)為最有希望的治療是給予硫代硫酸鈉和二膦酸鹽治療，可以明顯地提高潰瘍治愈率和降低死亡率。

　　二、易于漏診的其他潰瘍感染

　　在糖尿病足潰瘍感染的診斷中，臨床上常將真菌合并細(xì)菌感染、結(jié)核合并細(xì)菌感染以及壞疽性膿皮病漏診，僅僅診斷為糖尿病足潰瘍伴普通細(xì)菌感染。

　　糖尿病患者合并皮膚黏膜真菌感染發(fā)生率為8%，明顯高于非糖尿病人群。臨床上取足部皮疹涂片可見(jiàn)真菌孢子，真菌培養(yǎng)可見(jiàn)真菌生長(zhǎng)而做出診斷。在真菌合并細(xì)菌感染的足潰瘍患者，除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，尚需要給予抗真菌藥物治療，才能達(dá)到潰瘍愈合目的。

　　糖尿病合并結(jié)核的足潰瘍患者少見(jiàn)，目前未見(jiàn)其發(fā)病率的報(bào)道，但屬于肺外結(jié)核的第四大類(lèi)型。臨床上此類(lèi)患者潰瘍不發(fā)生在壓力大的位置，皮損邊緣明顯，皮損膿液中有時(shí)可以分離出結(jié)核桿菌，可伴或不伴肺結(jié)核的證據(jù)。該病的治療除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，尚需要給予系統(tǒng)抗癆治療，才能達(dá)到潰瘍愈合目的。

　　壞疽性膿皮病是一種罕見(jiàn)的嗜中性粒細(xì)胞炎癥性皮膚病變，其年發(fā)病率為每百萬(wàn)分之3~10，發(fā)病高峰年齡介于20~50歲，女性最常受累。在壞疽性膿皮病患者中，50%~70%具有潛在的疾病，尤其是炎性腸病。壞疽性膿皮病的診斷系排除診斷，主要是提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)的病史收集和體格檢查非常重要，其診斷主要靠典型的臨床特征，最常見(jiàn)的活檢結(jié)果是密集的嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。壞疽性膿皮病與糖尿病足潰瘍的鑒別極其重要，因?yàn)槠渲委煵呗韵喾?，如糖皮質(zhì)激素治療可以使壞疽性膿皮病病情緩解但加重糖尿病足潰瘍病情，而抗生素治療可改善糖尿病足潰瘍病情但對(duì)于壞疽性膿皮病病情幾乎無(wú)效，且外科清創(chuàng)可加重壞疽性膿皮病的病情。壞疽性膿皮病一旦診斷，臨床上給予糖皮質(zhì)激素如潑尼松龍（每日每千克體重1~2mg）作為起始治療，也可選擇其他的免疫抑制劑治療。

　　尤為重要的是，臨床上易將糖尿病患者足部腫瘤性潰瘍誤診為糖尿病足潰瘍。臨床上最易誤診為糖尿病足潰瘍的是足部黑色素瘤，在國(guó)內(nèi)外報(bào)道的誤診為糖尿病足潰瘍的黑色素瘤患者，大多為老年患者，且男性居多。足潰瘍的發(fā)生和糖尿病的病程和血糖的控制情況無(wú)關(guān)，和周?chē)窠?jīng)病變和周?chē)懿∽兊年P(guān)系不明顯。其他誤診為糖尿病足潰瘍的腫瘤包括橫紋肌肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤、卡波肉瘤以及鱗狀細(xì)胞癌等。對(duì)于此類(lèi)患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該時(shí)刻保持高度的警惕，在以下情況應(yīng)盡早行病理組織檢查。

　　在糖尿病足潰瘍的診治過(guò)程中，臨床醫(yī)師應(yīng)該警惕其診斷陷阱。關(guān)鍵是對(duì)于糖尿病患者足部皮膚潰瘍進(jìn)行診斷時(shí)不要先入為主，把足部病變都認(rèn)為是糖尿病足病。長(zhǎng)期治療而不能愈合的潰瘍要及時(shí)分析病因，必要時(shí)進(jìn)行病理檢查，以發(fā)現(xiàn)特殊病因，否則延誤診斷會(huì)導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移而威脅生命。此外，在糖尿病足病的診治過(guò)程中要提倡多學(xué)科的協(xié)作，這樣可以最大限度地避免臨床誤診而導(dǎo)致的誤治。