青少年2型糖尿病是一種常伴有并發(fā)癥、對(duì)治療反應(yīng)不佳、并能導(dǎo)致微血管和大血管病變的迅速進(jìn)展的糖尿病。盡管總體上仍然是一種罕見(jiàn)的疾病，但是目前在許多國(guó)家，青少年2型糖尿病給兒科和成人糖尿病服務(wù)帶來(lái)了重大挑戰(zhàn)。由于參與者數(shù)量不足和試驗(yàn)招募不力阻礙了研究，以及缺乏對(duì)健康狀況的了解，因此治療方案受到嚴(yán)重限制。

　　隨著生活方式的改變，盡管大多數(shù)人迅速進(jìn)展至治療失敗而使用胰島素治療的階段，但二甲雙胍仍然是青少年2型糖尿病的一線治療。早期減肥手術(shù)是有爭(zhēng)議的，但對(duì)改變預(yù)后而言具有很大的潛力。健康系統(tǒng)必須將患者集中在與轉(zhuǎn)化性研究計(jì)劃相結(jié)合的專科臨床服務(wù)中，同時(shí)加入當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生和社會(huì)保健服務(wù)，以提高參與度和服務(wù)水平。

　　簡(jiǎn)介

　　青少年2型糖尿病正迅速成為21世紀(jì)的典型疾病之一。從歷史上看，2型糖尿病是一種老年疾病，很少出現(xiàn)在兒童或年輕人身上，除非是罕見(jiàn)的基因變異。青少年2型糖尿病是一種典型的非傳染性疾病的新興負(fù)擔(dān)，其與肥胖風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，主要影響高收入國(guó)家，但在中等收入和低收入國(guó)家迅速發(fā)展。

　　青少年2型糖尿病的出現(xiàn)給衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。想要充分管理這個(gè)新問(wèn)題，需要對(duì)兒科糖尿病服務(wù)和衛(wèi)生專業(yè)人員的培訓(xùn)進(jìn)行典范轉(zhuǎn)換。迄今為止，這些服務(wù)幾乎完全側(cè)重于更常見(jiàn)的1型糖尿病，并以技術(shù)進(jìn)步（如泵和傳感器）為主，而這些技術(shù)進(jìn)步與2型糖尿病很少有關(guān)。

　　在這篇綜述中，關(guān)注的是青少年(WHO定義為10-19歲)2型糖尿病的獨(dú)特之處。盡管成人2型糖尿病的患病率迅速上升，他們與青少年2型糖尿病有很多共同點(diǎn)，但我們并沒(méi)有局限于與成人2型糖尿病相同的領(lǐng)域。

　　病因和表型

　　青少年2型糖尿病的病因，可能與成人2型糖尿病中提出的一系列缺陷途徑相似，包括胰腺β-細(xì)胞衰竭，肝臟的胰島素抵抗以及腸過(guò)氧化物酶和胰腺α細(xì)胞功能的變化，腎臟葡萄糖過(guò)濾及脂肪分解。

　　有證據(jù)表明青少年2型糖尿病患者的胰島素不敏感性增加和β細(xì)胞功能迅速惡化。青少年具有嚴(yán)重的胰島素不敏感性，以葡萄糖刺激的胰島素分泌缺陷表現(xiàn)更為明顯，其β細(xì)胞功能的下降比成年人快兩到四倍。估計(jì)平均每年β細(xì)胞功能下降20-35％，同期胰島素不敏感性變化不大。

　　β細(xì)胞功能障礙的快速進(jìn)展可能解釋了，與成年人相比，青少年使用二甲雙胍單藥治療失更易失敗的原因。青少年2型糖尿病患病率的升高可能反映了這一時(shí)期胰島素敏感性的短暫性降低25-30％。肥胖在2型糖尿病的青少年中幾乎是普遍的，并且增加了早期2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，已經(jīng)從北美大型隊(duì)列研究得到擴(kuò)展。TODAY隊(duì)列中65％為女性，她們具有高度種族多樣性（主要來(lái)自非白人組：41.1％西班牙裔，31.5％非西班牙裔黑人），并且主要來(lái)自經(jīng)濟(jì)貧困的家庭。在美國(guó)八個(gè)學(xué)術(shù)中心的兒科糖尿病聯(lián)盟中也發(fā)現(xiàn)了類似的特征，這是一個(gè)基于人口的加拿大隊(duì)列，以及跨英格蘭和威爾士的全國(guó)性研究（如圖）。

　　在第一或第二代家族中,糖尿病的陽(yáng)性家族病史近90%。2型糖尿病的遺傳學(xué)研究?jī)H限于成人；然而,類似的遺傳因素也可能在青少年中起作用。與種族有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)可能代表遺傳問(wèn)題，包括代謝差異,以及一系列復(fù)雜的文化和社會(huì)因素。

　　在青少年2型糖尿病患者中，三分之一是由患GDM的母親所生，比起那些沒(méi)有GDM的母親的孩子，他們被確診時(shí)的年齡更年輕，而且其β-細(xì)胞功能更差，糖化血紅蛋白水平更高，這可能反映共享環(huán)境和遺傳傾向。

　　觀察性流行病學(xué)已經(jīng)確定了幾個(gè)其他潛在的危險(xiǎn)因素。低出生體重兒以及在兒童期體重快速增加的人，在青年和成人時(shí)期中似乎最有可能發(fā)生2型糖尿病。青少年2型糖尿病與低社會(huì)地位有著非常強(qiáng)烈的關(guān)聯(lián)，其可能部分通過(guò)社會(huì)剝奪與肥胖的關(guān)聯(lián)來(lái)介導(dǎo)，但也可能是壓力及其伴隨的精神健康障礙（如抑郁癥）的結(jié)果，這些都增加2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。

　　一項(xiàng)系統(tǒng)綜述的結(jié)論是，接觸抗精神病藥物的青少年中，患2型糖尿病累積風(fēng)險(xiǎn)為5.7/1000，比普通人群和精神科對(duì)照者高出許多倍。這種風(fēng)險(xiǎn)與體重快速增加有關(guān)，但也可能與胰島素敏感性和下丘腦有關(guān)。自上世紀(jì)90年代中期以來(lái)，英國(guó)兒童和青少年的非典型抗精神病藥物的處方數(shù)量增加了60倍，到2005年使用數(shù)達(dá)0.61/1000。

　　流行病學(xué)

　　青春期2型糖尿病帶來(lái)的全球負(fù)擔(dān)的程度尚不清楚。最近唯一的全國(guó)患病率來(lái)自英國(guó)（16歲以下的兒童占比為2.9/10萬(wàn)）和丹麥，一項(xiàng)注冊(cè)研究在全國(guó)范圍內(nèi)僅確定了7例青少年2型糖尿病。在歐洲，青少年2型糖尿病符合罕見(jiàn)疾病的標(biāo)準(zhǔn)（流行率低于5/10000）。

　　各國(guó)的發(fā)病率和患病率變化是驚人的。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率的范圍為0-330/10萬(wàn)人年，而患病率范圍為0-5300/10萬(wàn)青少年，但是許多研究來(lái)自小型臨床樣本和單一種族?；疾÷首罡叩氖瞧ゑR印第安人和北美印第安人。歐洲國(guó)家的發(fā)病率最低，比美國(guó)低10倍以上。英國(guó)和威爾士最近的全國(guó)兒科糖尿病審查結(jié)果顯示，在2014到2015年間，英國(guó)和威爾士的533名青少年2型糖尿病患者占所有兒童和青少年糖尿病病例的2％。

　　根據(jù)美國(guó)的縱向數(shù)據(jù)顯示，在21世紀(jì)患病率每年顯著上升7％，在2011-12年達(dá)到每10萬(wàn)人中有12.5例患者，黑人、亞洲人、太平洋島民和美洲印第安人年均增長(zhǎng)率高于白人。2型糖尿病占美國(guó)新發(fā)青少年糖尿病病例的10-50%，而少數(shù)民族中占新發(fā)病例一半以上。

　　美國(guó)和歐洲以外可提供的數(shù)據(jù)很少。在2001年至2010年期間，韓國(guó)兩個(gè)地區(qū)的青少年2型糖尿病發(fā)病率翻了一番。僅來(lái)自亞洲的報(bào)告表明，在東南亞和中東地區(qū)，早發(fā)型2型糖尿病患病率正在上升，將近有2-3％的2型糖尿病發(fā)病年齡在20歲以前。

　　診斷及與其他類型糖尿病的鑒別診斷

　　糖尿病的斷標(biāo)準(zhǔn)與青少年糖尿病所有類型有關(guān)，并且主要依賴于國(guó)際專家委員會(huì)報(bào)告中的HbA1c值。這些建議僅基于成人相關(guān)證據(jù)，它顯示HbA1c水平與糖尿病相關(guān)并發(fā)癥之間有很好的相關(guān)性。國(guó)際兒科和青少年糖尿病協(xié)會(huì)（ISPAD）和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南建議使用空腹，隨機(jī)或餐后2小時(shí)葡萄糖或HbA1c值。

　　不能僅靠隨機(jī)血漿葡萄糖濃度大于11.1mmol/L（>200mg/dL），而無(wú)糖尿病典型癥狀的情況下診斷青少年2型糖尿病。如果HbA1c水平為6.5％及以上（48mmol/L）則可進(jìn)行診斷。ADA建議通過(guò)行第二次HbA1c檢測(cè)證實(shí)升高的HbA1c。另外，他們認(rèn)為HbA1c在5.7％?6.5％之間代表糖尿病前狀態(tài)。

　　與青少年持續(xù)性高血糖及其癥狀（如口渴，多尿，體重減輕和疲勞）有關(guān)的推斷性診斷應(yīng)是1型糖尿病，除非有其他類型糖尿病的跡象。然而，在所有病例中還是應(yīng)考慮到2型糖尿病，特別是當(dāng)臨床情況不尋常或有與2型糖尿病相符的特征時(shí)。青少年2型糖尿病的經(jīng)典特征包括肥胖、胰島素抵抗（例如，在TODAY隊(duì)列中86％的參與者中觀察到黑棘皮?。?、無(wú)自身抗體以及2型糖尿病強(qiáng)大的家族史，少數(shù)民族危險(xiǎn)性最高（上圖）。

　　2型糖尿病嚴(yán)重急性發(fā)作在青少年中并不常見(jiàn)。只有67％患者出現(xiàn)糖尿病癥狀，三分之一通過(guò)篩查高危青少年來(lái)確定。急性發(fā)作很少有DKA癥狀，只有6-11％的病例發(fā)生。據(jù)報(bào)告說(shuō)，由于過(guò)去10至15年間酮癥患病率似乎減少了一半，而DKA在青少年2型糖尿病中日趨明顯，這種現(xiàn)象像是出現(xiàn)了錯(cuò)位。糖尿病高血糖高滲綜合征的發(fā)病是罕見(jiàn)的（即2％），因?yàn)榇蠖鄶?shù)青少年是1型糖尿病。

　　對(duì)于沒(méi)有酮癥而表現(xiàn)為高血糖的超重年輕人來(lái)說(shuō)，鑒別1型和2型糖尿病可能是困難的。在診斷與自身免疫性有關(guān)的1型糖尿病的青少年時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)他們也可能超重或肥胖，并且成人2型糖尿病的普遍性意味著在1型糖尿病中經(jīng)常出現(xiàn)陽(yáng)性家族史。青春期前的青少年不太可能有2型糖尿病，即使是肥胖的青少年。

　　糖尿病并發(fā)癥在2型糖尿病中相對(duì)較為普遍，但在1型糖尿病中非常罕見(jiàn)，可能反映了青少年在診斷前有長(zhǎng)期無(wú)癥狀性高血糖癥。在肥胖抗體陰性的青少年中，2型糖尿病與MODY(在青少年中的成人型糖尿病)的鑒別可能是困難的，如果表型不清楚，應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)（表）。

　　在青少年中，如果存在糖尿病特異性自身抗體，那么強(qiáng)烈提示1型糖尿?。蝗欢?，診斷為2型糖尿病的患者中有10％以上也有自身抗體，從而導(dǎo)致診斷不確定。雖然C肽在患者就診時(shí)的診斷價(jià)值較小，但如果對(duì)正在使用胰島素的患者的確診存在困難，幾個(gè)月后C肽可能會(huì)有價(jià)值。

　　并發(fā)癥和合并癥

　　我們對(duì)青少年疾病進(jìn)程的了解和少量數(shù)據(jù)表明，并發(fā)癥的性質(zhì)與成人2型糖尿病和青少年1型糖尿病相似。然而，由于青少年2型糖尿病的并發(fā)癥在疾病過(guò)程中出現(xiàn)更早，因此其總體風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于1型糖尿病青少年。來(lái)自加拿大的縱向數(shù)據(jù)表明，在確診青少年2型糖尿病的15年后，大血管及血管并發(fā)癥開(kāi)始出現(xiàn)。成人心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)于確定青少年2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)并不清楚。

　　腎臟疾病是青少年2型糖尿病最常見(jiàn)且最早的并發(fā)癥，其進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高于兒童1型糖尿病或成人2型糖尿病。據(jù)報(bào)道，尿微量白蛋白的發(fā)生率為13％?27.1％，4-5年后為16％?38.6％，進(jìn)展與HbA1c水平升高相關(guān)。令人擔(dān)憂的是，TODAY試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，無(wú)論治療方案如何，尿微量白蛋白隨時(shí)間的推移不斷惡化。據(jù)報(bào)道，在診斷時(shí)，10?12％的青少年有高血壓，4-5年后增加至34％或36％?45.8％，并且BMI較高者風(fēng)險(xiǎn)更大。

　　血脂異常是青少年2型糖尿病最普遍和非治療反應(yīng)性的合并癥。在最大和最具代表性的隊(duì)列（TODAY）中，使用標(biāo)準(zhǔn)的成人血脂異常定義，80.5％的患者有低HDL，10.2％有高甘油三酯，4.5％有顯著升高的LDL。在SEARCH隊(duì)列中，使用青少年最低限度改變的定義，發(fā)現(xiàn)患2型糖尿病2年后，有65.6％的患者有高甘油三酯和61.5％患者有較低的HDL。無(wú)論治療方案如何，3年后LDL升高的患者比例會(huì)上升至10.7％，而LDL的增加在整個(gè)TODAY隊(duì)列中與HbA1c水平成正比。

　　盡管有一些跡象表明青少年2型糖尿病視網(wǎng)膜病變比1型糖尿病進(jìn)展更快，但是對(duì)于其疾病自然史的了解卻知之甚少。雖然小規(guī)模的SEARCH隊(duì)列報(bào)道，平均7年后視網(wǎng)膜病變患病率為42％，但TODAY的隊(duì)列報(bào)道，平均5年后視網(wǎng)膜病變患病率為13.7％。經(jīng)確定后，視網(wǎng)膜病變屬于低級(jí)別。長(zhǎng)期糖尿病史以及較高的HbA1c水平預(yù)示著視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)較高。一份報(bào)告指出白內(nèi)障的患病率為6%。

　　關(guān)于青少年2型糖尿病神經(jīng)病變的資料極為有限。據(jù)加拿大隊(duì)列報(bào)道，青少年患2型糖尿病6-7年后，神經(jīng)病變的患病率可達(dá)7.6%。

　　青少年2型糖尿病的妊娠結(jié)局極差，TODAY隊(duì)列中存在高比例的流產(chǎn)（22％），早產(chǎn)（15％）和重大先天性異常（21％）。目前尚不清楚這些不良結(jié)局中有多少與2型糖尿病相關(guān)的病態(tài)肥胖和剝奪有關(guān)。

　　在青少年2型糖尿病患者中，嚴(yán)重抑郁癥的患病率為15-22％，是青少年1型糖尿病的兩倍。雖然女孩最危險(xiǎn)，但幾乎沒(méi)有證據(jù)表明高BMI或剝奪會(huì)增加相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。與沒(méi)有抑郁情緒的青少年相比，沮喪的心情與血糖控制差、多次去急診室、對(duì)治療建議的依從性差等因素有關(guān)。面臨重大緊張生活事件，也與近期發(fā)病的青少年2型糖尿病心理社會(huì)功能受損和對(duì)口服藥物治療方案的依從性降低有關(guān)。

　　青少年2型糖尿病中神經(jīng)精神病學(xué)合并癥也很常見(jiàn)。在237名青少年2型糖尿病的患者中，抑郁癥、注意缺陷多動(dòng)障礙、神經(jīng)發(fā)育障礙，精神分裂癥和雙相精神障礙的綜合患病率為19％（n=46），其中63％（n=29）糖尿病合并神經(jīng)精神疾病的患者正在服用精神科藥物。

　　據(jù)報(bào)道，有6.2%的青少年2型糖尿病患者有暴飲暴食行為，其增加了BMI升高的風(fēng)險(xiǎn)。由于BMI較高，以及存在與生活質(zhì)量下降有關(guān)的大量合并癥，青少年2型糖尿病的生活質(zhì)量似乎低于1型糖尿病患者。然而，目前還不清楚生活質(zhì)量下降與2型糖尿病或肥胖、剝奪或抑郁的關(guān)聯(lián)程度，而這些因素本身與降低生活質(zhì)量有關(guān)。

　　治療方案

　　核心管理應(yīng)包括集中的生活方式改變，包括增加活動(dòng)，減少久坐行為和健康的均衡飲食以控制體重，如果可能的話，減少碳水化合物，減少總脂肪、飽和脂肪攝入量以及增加纖維攝入量。定期的體育鍛煉可以改善心肺功能、骨骼健康、胰島素敏感性和社會(huì)心理健康。然而，大多數(shù)2型糖尿病的青少年達(dá)不到每天60分鐘適度運(yùn)動(dòng)的推薦體力活動(dòng)閾值。

　　觀察性資料顯示，有些人可以單獨(dú)通過(guò)生活習(xí)慣來(lái)實(shí)現(xiàn)和維持對(duì)血糖的控制；然而，隨機(jī)試驗(yàn)中，生活方式的變化并沒(méi)有與藥物治療進(jìn)行比較。進(jìn)一步假設(shè)，生活方式的改變與藥物治療結(jié)合可以改善血糖控制；然而，在TODAY中運(yùn)用的生活方式?jīng)]能夠改善血糖控制。

　　盡管服用口服藥物時(shí)必要的監(jiān)測(cè)頻率尚不清楚，但那些服用口服降血糖藥物或胰島素的患者應(yīng)定期自我監(jiān)測(cè)末梢血糖，這是家庭管理應(yīng)包括的內(nèi)容。應(yīng)由心理學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)師和潛在物理治療師組成的多學(xué)科小組提供診療，?？漆t(yī)生和護(hù)士作為核心成員。

　　ISPAD建議對(duì)診斷中的所有潛在并發(fā)癥進(jìn)行篩查，包括阻塞性睡眠呼吸暫停，非酒精性脂肪性肝病和抑郁癥以及懷孕。此后，ISPAD建議每次就診時(shí)監(jiān)測(cè)HbA1c水平和血壓，以及每年監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜病變，尿微量白蛋白，血脂異常和肝功能，較不頻繁地篩查阻塞性睡眠呼吸暫停和抑郁癥。吸煙和其他藥物濫用的評(píng)估應(yīng)該是年度篩查的一部分。

　　青少年2型糖尿病的治療是一個(gè)挑戰(zhàn)，主要有兩個(gè)原因。首先，2型糖尿病可能是一種疾病保護(hù)傘，具有不同的遺傳、環(huán)境和代謝觸發(fā)因素，而這些因素不太可能對(duì)治療作出同樣的反應(yīng)。此外，更好地了解藥物作用后，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)藥物治療存在個(gè)體反應(yīng)，包括二甲雙胍的不同副作用譜和磺酰脲類的藥效學(xué)。

　　由于這個(gè)年齡組缺乏研究，因此很少有循證的治療方法可用于青少年。迄今為止，TODAY研究是唯一一項(xiàng)針對(duì)青少年不同治療方案的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究納入使用二甲雙胍治療以達(dá)到HbA1c低于8％的患者，比較單用二甲雙胍，二甲雙胍+強(qiáng)化生活方式治療，二甲雙胍+羅格列酮的療效。

　　隊(duì)列中的一半人群（51.7％）使用二甲雙胍單藥治療出現(xiàn)治療失?。ǘx為HbA1c>8％），而那些額外接受噻唑烷二酮--羅格列酮的患者治療失敗的可能性降低（38.6％），但那些額外進(jìn)行強(qiáng)化生活方式治療的患者并沒(méi)有降低(46.6%)。

　　二甲雙胍和胰島素是目前僅有的被批準(zhǔn)用于青少年2型糖尿病藥物。一旦初期代謝紊亂解決，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA），國(guó)際兒童青少年糖尿病協(xié)會(huì)（ISPAD）和英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）均推薦二甲雙胍為一線治療藥物。

　　TODAY研究導(dǎo)入期方案——二甲雙胍單藥治療，連同專家的教育和支持，這種三合一的方案可改善血糖控制情況。同時(shí)，導(dǎo)入期中有24％的受試者不符合主要研究資格，因?yàn)樗麄儗?duì)治療的依從性不足（10.9％）、無(wú)法良好控制血糖（6.3％）、需要多藥物聯(lián)合治療（2.5％）、對(duì)二甲雙胍不耐受（2.0％）等。目前迫切需要除二甲雙胍以外的進(jìn)一步治療。

　　ADA和ISPAD（非NICE），推薦胰島素作為唯一的二線治療，也可以一線使用來(lái)逆轉(zhuǎn)酮癥患者的初期始代謝紊亂。美國(guó)指南提示當(dāng)HbA1c≥9％時(shí)啟動(dòng)胰島素治療。盡管在這個(gè)年齡組關(guān)于胰島素的成本，相關(guān)的體重增加，注射制劑，低血糖風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)稀缺。

　　相比之下，許多藥物被批準(zhǔn)在美國(guó)和歐洲的成年人中使用，包括雙胍（二甲雙胍），磺酰脲類，噻唑烷二酮類，胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑，二肽基肽酶-4（DPP-IV）抑制劑，鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2）和胰島素。值得注意的是，其中幾個(gè)藥物尚未獲得在青少年中使用的許可。

　　來(lái)自小兒糖尿病聯(lián)盟隊(duì)列的數(shù)據(jù)表明，超過(guò)90％的2型糖尿病青少年在使用胰島素或二甲雙胍治療，單藥治療各大約30％，還有三分之一為兩藥均用，單獨(dú)飲食或生活方式治療只有7％。然而，隨著病程延長(zhǎng)，使用胰島素的比例逐漸上升，病程達(dá)4年以上的患者中已達(dá)到60%。

　　減重手術(shù)是唯一可用的有以下作用的療法：大幅度減輕體重，并改善長(zhǎng)期血糖控制，以及改善血壓、血脂和阻塞性睡眠呼吸暫停。減重手術(shù)目前已被接受用于成人2型糖尿病的治療。但是沒(méi)有充足的證據(jù)推薦其作為青少年2型糖尿病的主流治療方法。

　　在美國(guó)最大的青少年隊(duì)列中，20名2型糖尿病患者手術(shù)后3年緩解。在三項(xiàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用中，Roux-en-Y胃旁路術(shù)似乎是最有效且最復(fù)雜的手術(shù)。其復(fù)雜性可能會(huì)促進(jìn)其卓越的療效，因?yàn)樗绊懥吮姸嘁呀?jīng)提出（但未被證明）的促進(jìn)體重減輕的途徑，包括腸道微生物群變化，膽汁酸和腸促胰島素代謝以及迷走神經(jīng)變化。

　　鑒于有限的證據(jù)和可能的風(fēng)險(xiǎn)（包括降低骨密度），ADA，ISPAD和NICE推薦減重手術(shù)用于青少年時(shí)都持謹(jǐn)慎態(tài)度。然而，減重手術(shù)對(duì)于體重減輕的幅度，是其他安全性較好的干預(yù)措施所無(wú)法比擬的，減重手術(shù)應(yīng)成為嚴(yán)重肥胖和糖尿病控制不佳患者的可行性選擇。

　　許多患者、家屬和臨床醫(yī)生不愿意啟動(dòng)胰島素治療或進(jìn)行手術(shù)。因此，迫切需要替代治療方案。因此，ISPAD指南列出了超適應(yīng)癥的方案，包括DDP-IV拮抗劑和減重益處的GLP-1激動(dòng)劑。這兩者都作用于腸促胰島素途徑以增加飽腹感，并改善血糖控制。GLP-1激動(dòng)劑在青少年中具有與成人相似的耐受性，安全性和藥代動(dòng)力學(xué)，盡管它們還未應(yīng)用于青少年治療。

　　血壓和血脂的控制可能對(duì)促進(jìn)長(zhǎng)期心血管健康很重要。在這個(gè)年齡組缺乏有力證據(jù)或缺乏專家共識(shí)的情況下，當(dāng)血壓或血脂超過(guò)適當(dāng)年齡的閾值時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該尋求專家指導(dǎo)治療。研究結(jié)果顯示，臨床實(shí)踐中血壓和血脂的控制與指南推薦的相符程度，要比血糖低，一個(gè)關(guān)鍵的障礙是缺乏臨床醫(yī)生。這就支持在?？浦行墓芾砬嗌倌?型糖尿病。

　　2型糖尿病與高家族性疾病負(fù)擔(dān)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)剝奪和多種合并癥（包括肥胖）有關(guān)。一項(xiàng)小型臨床研究發(fā)現(xiàn)，青少年2型糖尿病的臨床就診率明顯低于專業(yè)人士的要求，就診率非常低的患者，HbA1c水平最高。生活方式的變化可能是糖尿病治療的重要組成部分，生活方式干預(yù)在肥胖問(wèn)題上的有限效果可能反映了影響行為的復(fù)雜交互作用，可能需要更廣泛的干預(yù)措施，包括公共衛(wèi)生水平的干預(yù)措施。

　　預(yù)防策略

　　對(duì)青少年2型糖尿病的充足管理，需要關(guān)注個(gè)人、家庭和社會(huì)系統(tǒng)以及預(yù)防肥胖。關(guān)于兒童和青少年肥胖的預(yù)防方法的討論超出了本綜述的范圍，盡管有新出現(xiàn)的證據(jù)表明，系統(tǒng)性方法可以阻止甚至扭轉(zhuǎn)兒童肥胖率的上升。

　　關(guān)于限制青少年前期糖尿病或2型糖尿病進(jìn)展的證據(jù)非常缺乏。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述確定了一系列社區(qū)、學(xué)校和臨床干預(yù)措施，這些干預(yù)措施改善了各種危險(xiǎn)因素（例如飲食或身體活動(dòng)措施）和心臟代謝健康指數(shù)，盡管沒(méi)有研究顯示它們?cè)陬A(yù)防2型糖尿病發(fā)病中的療效，但這可能有助于預(yù)防2型糖尿病。沒(méi)有證據(jù)支持篩查肥胖青少年的2型糖尿病。絕大多數(shù)肥胖青少年沒(méi)有2型糖尿病，并且在青春期不出現(xiàn)。

　　結(jié)論

　　青少年2型糖尿病呈現(xiàn)出嚴(yán)重的、漸進(jìn)性表現(xiàn)，對(duì)當(dāng)前治療方案的反應(yīng)較差，在依從性和管理方面面臨重大挑戰(zhàn)?；疾÷实脑黾?，部分是由肥胖流行引起的，可能對(duì)未來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)構(gòu)成重大挑戰(zhàn)。與1型糖尿病不同，青少年2型糖尿病在理論上可以預(yù)防。然而，有針對(duì)性的預(yù)防工作并沒(méi)有獲益，成功可能取決于更廣泛的系統(tǒng)性努力來(lái)減少肥胖。

　　有效管理的主要障礙是缺乏批準(zhǔn)的藥物和有效的心理社會(huì)或教育干預(yù)措施。與其他罕見(jiàn)疾病一樣，這種缺乏有效管理的部分與問(wèn)題的可見(jiàn)性差和患者數(shù)量的稀缺性有關(guān)，即使在大型中心亦是如此。除此之外，研究試驗(yàn)的參與度很低。即使是大型的國(guó)家隊(duì)列，包括在英國(guó)的“2型糖尿病：英國(guó)國(guó)家隊(duì)列研究”（JUMP研究）也出現(xiàn)了類似的患者招募問(wèn)題。

　　我們認(rèn)為，青少年2型糖尿病需要被重塑為嚴(yán)重的進(jìn)行性表型，患2型糖尿病的青少年應(yīng)被認(rèn)定為兒科和成人糖尿病服務(wù)中的高危組人群，而糖尿病服務(wù)中需要有創(chuàng)新的心理和藥理學(xué)方法。

　　將2型糖尿病概念化為一種罕見(jiàn)的疾病可能有好處，能突出其嚴(yán)重性和缺乏服務(wù)重點(diǎn)和可提供的治療條件。因此，罕見(jiàn)疾病的治療方法是合乎邏輯的，將患者集中在基于證據(jù)的專科兒科和青少年糖尿病服務(wù)中，與研究計(jì)劃相結(jié)合，重點(diǎn)是將研究結(jié)果快速轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床診療，并與成人糖尿病服務(wù)相關(guān)聯(lián)。這些服務(wù)必須積極地與當(dāng)?shù)胤?wù)和初級(jí)保健共享診療，可能使用新穎的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，以確保圍繞這些易感患者整合衛(wèi)生和社會(huì)保健系統(tǒng)，盡管這些技術(shù)還沒(méi)有得到充分證明。

　　主要研究重點(diǎn)包括評(píng)估新藥和藥物組合的安全性、可接受性和有效性；制定合并癥管理策略并使心血管風(fēng)險(xiǎn)最小化；采取干預(yù)措施促使堅(jiān)持治療和生活方式的改變，使減肥過(guò)程便利化；并為這些2型糖尿病青少年提供最佳的服務(wù)方式。