日前，韓國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（KDA）發(fā)布了成人2型糖尿病患者胰島素治療聲明，聲明對(duì)臨床上胰島素治療的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了指導(dǎo)。

　　胰島素應(yīng)用建議

　　1.如果采用恰當(dāng)口服降糖藥治療患者仍不能達(dá)到血糖控制目標(biāo)，胰島素治療應(yīng)該啟動(dòng)。[A]

　　2.對(duì)于2型糖尿病診斷時(shí)代謝失代償和/或HbA1c＞9.0%和/或存在高血糖癥狀的患者，可以開(kāi)始胰島素治療。[E]

　　3.對(duì)于腎或肝功能不全、心肌梗死、卒中、急性嚴(yán)重疾病和/或手術(shù)的患者可啟動(dòng)胰島素治療[B]。

　　胰島素治療類型的選擇：

　　1.應(yīng)依據(jù)患者情況選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素注射方案（每日一次或兩次）[B]。

　　2.如果基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素方案無(wú)法使患者血糖達(dá)標(biāo)，可選擇多組分胰島素方案[A]。

　　3.根據(jù)患者情況可選擇是否采用口服降糖藥與胰島素聯(lián)合治療方案[A]。

　　胰島素治療應(yīng)該什么時(shí)候開(kāi)始？

　　根據(jù)英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）和Kumamoto研究，大部分2型糖尿病（T2DM）血糖控制臨床實(shí)踐指南推薦血糖控制目標(biāo)應(yīng)接近正常以預(yù)防新發(fā)或糖尿病微血管病變的進(jìn)展。隨著T2DM的進(jìn)展，胰腺β細(xì)胞功能會(huì)不斷惡化。一般3年后約50%的患者可以通過(guò)單藥治療使HbA1c低于7%，9年后，這一比例下降至25%。

　　對(duì)于新診斷的T2DM患者，與口服降糖藥物（OHA）相比，早期胰島素強(qiáng)化治療更有助于β細(xì)胞功能的恢復(fù)和保持。因此，支持口服降糖藥治療和生活方式改善無(wú)法血糖達(dá)標(biāo)的T2DM啟動(dòng)胰島素治療。韓國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議兩種情況下可開(kāi)始胰島素治療：T2DM診斷后及時(shí)啟動(dòng)和OHA治療失敗后。

　　當(dāng)T2DM診斷時(shí)存在嚴(yán)重高血糖（HbA1c＞9%）尤其伴有高血糖癥狀（多尿、煩渴）或代謝異常（體重下降或酮癥），推薦啟動(dòng)胰島素治療。肝腎功能失代償患者及伴有心肌梗死、卒中或接受重大手術(shù)患者當(dāng)血糖無(wú)法充分控制時(shí)應(yīng)考慮胰島素治療。

　　如何開(kāi)始胰島素治療？

　　胰島素雖然較OHA在改善血糖控制上具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但會(huì)增加低血糖或體重增加風(fēng)險(xiǎn)。因此，在患者開(kāi)始胰島素治療之前，醫(yī)療專業(yè)人員需要為患者提供全面的自我管理教育，包括胰島素注射技巧、血糖自我監(jiān)測(cè)、低血糖管理及簡(jiǎn)單的劑量調(diào)整知識(shí)。

　　單純基礎(chǔ)胰島素或聯(lián)合OHA方案易于管理，是首選胰島素治療方案。單純基礎(chǔ)胰島素（包括中效和長(zhǎng)效類似物）治療是最方便的初始胰島素方案。與中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素（NPH）相比，長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素類似物（甘精胰島素、地特胰島素和德谷胰島素）可明顯降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于伴有低血糖病史的患者可優(yōu)先選擇長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素類似物。近年來(lái)開(kāi)發(fā)出多種濃縮型基礎(chǔ)胰島素制劑（胰島素U300和德谷胰島素U200），可用于需注射高劑量基礎(chǔ)胰島素的患者。預(yù)混胰島素能兼顧患者對(duì)于基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素的需求，僅用一種胰島素制劑就可以全面控制空腹及餐后血糖。不過(guò)，與基礎(chǔ)胰島素方案相比，預(yù)混胰島素或餐時(shí)胰島素與體重增加及低血糖風(fēng)險(xiǎn)更高相關(guān)。當(dāng)開(kāi)始胰島素治療時(shí)，無(wú)論基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素方案，臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉方案成分藥效及患者空腹或餐后血糖水平。

　　口服降糖藥與胰島素如何聯(lián)合應(yīng)用？

　　單純胰島素治療并非T2DM控制不佳患者的理想選擇，尤其考慮體重增加等問(wèn)題。胰島素與OHA的不同組合開(kāi)始廣泛用于糖尿病控制。在接受最大耐受劑量的OHA治療的T2DM患者中，二甲雙胍想較安慰劑可減少患者體重增加及胰島素需求，并且改善血糖控制。一項(xiàng)納入11項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析顯示（n=2171），早期二甲雙胍單藥治療添加甘精胰島素可有效降低參與者HbA1c水平并減少低血糖癥狀。一項(xiàng)比較常規(guī)OHA處方（格列美脲、二甲雙胍、格列美脲/二甲雙胍）聯(lián)合甘精胰島素治療的韓國(guó)RCT顯示，胰島素聯(lián)合二甲雙胍及格列美脲/二甲雙胍聯(lián)合胰島素組參與者血糖水平、體重增加及低血糖風(fēng)險(xiǎn)均顯著改善。

　　對(duì)于T2DM患者，當(dāng)開(kāi)始胰島素治療時(shí)，二甲雙胍可以考慮繼續(xù)應(yīng)用。而其他降糖藥可依據(jù)患者情況選擇繼續(xù)或停止應(yīng)用。不同口服降糖藥的降糖機(jī)制不同，臨床上與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用時(shí)需根據(jù)藥物特點(diǎn)，注意監(jiān)測(cè)血糖及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

　　如何進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療？

　　對(duì)于采取基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素方案但HbA1c仍高于目標(biāo)值的患者推薦胰島素強(qiáng)化治療（如下圖）。臨床醫(yī)生在開(kāi)始胰島素強(qiáng)化治療方案時(shí)應(yīng)考慮治療方案的優(yōu)點(diǎn)或缺點(diǎn)，如治療靈活性、低血糖頻率等。

　　如果患者在接受較高劑量基礎(chǔ)胰島素后，血糖仍未達(dá)標(biāo)，建議逐步增加餐時(shí)胰島素進(jìn)行治療。對(duì)于每日多次預(yù)混胰島素方案治療仍無(wú)法滿意控制血糖或頻發(fā)低血糖的患者可以考慮使用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素治療。如果基礎(chǔ)胰島素+速效胰島素單次注射治療患者HbA1c仍高于目標(biāo)值，可逐步轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案（≥2次速效胰島素）；如果每日1次或2次的預(yù)混胰島素方案，患者HbA1c仍高于目標(biāo)值可逐步改為每日2次或3次的預(yù)混胰島素類似物。研究發(fā)現(xiàn)，該方案相較于基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案在低血糖發(fā)生率上顯示非劣效性結(jié)果。

　　胰島素治療流程。（A）開(kāi)始胰島素治療。新診斷的T2DM患者如果初始HbA1c＞9.0%和/或伴有高血糖癥狀和/或代謝失代償，可開(kāi)始聯(lián)合或不聯(lián)合口服降糖藥的胰島素治療方案。如果行基礎(chǔ)胰島素方案后，HbA1c未達(dá)標(biāo)，可開(kāi)始強(qiáng)化治療。如添加胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）或餐時(shí)胰島素或轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素治療方案。（B）對(duì)于口服降糖藥充分治療血糖未達(dá)標(biāo)的成年T2DM患者，一旦失敗可開(kāi)始基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合或不聯(lián)合口服降糖藥方案。根據(jù)患者臨床情況，考慮聯(lián)用GLP-1RA或轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素方案。