2型糖尿病的胰島素治療：追求達(dá)標(biāo)，還是改善結(jié)局

2017-12-02 來源：丹納胰島素泵標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：美國一項(xiàng)研究回顧了目前正應(yīng)用于門診2型糖尿病患者治療的胰島素治療方案，同時(shí)對1998年~2014年間胰島素使用及用法方面的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行了評估。該研究發(fā)表于6月11日J(rèn)AMA雜志糖尿病特刊（JAMA2014Jun11;311(22):2315-25）。

　　美國一項(xiàng)研究回顧了目前正應(yīng)用于門診2型糖尿病患者治療的胰島素治療方案，同時(shí)對1998年~2014年間胰島素使用及用法方面的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行了評估。該研究發(fā)表于6月11日J(rèn)AMA雜志糖尿病特刊（JAMA2014Jun11;311(22):2315-25）。

　　研究結(jié)論指出，胰島素治療可幫助2型糖尿病患者達(dá)到理想的HbA1c目標(biāo)值。大部分2型糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)可設(shè)定為7%，但當(dāng)?shù)?a target="_blank" href="http://m.xataih.com/tnbpd/" name="InnerLinkKeyWord">血糖風(fēng)險(xiǎn)增加、存在其他共患病以及預(yù)期壽命縮短時(shí)，則應(yīng)調(diào)整該目標(biāo)。在糖尿病病程的早期或晚期都可以考慮進(jìn)行胰島素治療，其主要不良反應(yīng)是體重增加和低血糖?；A(chǔ)胰島素可與口服降糖藥物（磺脲類除外）聯(lián)合起始或強(qiáng)化治療，餐時(shí)胰島素可根據(jù)需要加入。胰島素治療應(yīng)個體化，影響胰島素治療的主要因素包括患者依從性和個人喜好、臨床醫(yī)生的個人偏好等。

　　專家觀點(diǎn)：2型糖尿病的胰島素治療：追求達(dá)標(biāo)，還是改善結(jié)局？

　　美國威斯康辛大學(xué)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院DavidRakel醫(yī)學(xué)博士在PracticeUpdate網(wǎng)站上發(fā)表了對該篇文章的點(diǎn)評：

　　近期在《JAMA》雜志上發(fā)表的兩篇文章，分別指出了糖尿病治療中改善血糖目標(biāo)值與最后結(jié)局間的巨大差異。Willia等對胰島素治療現(xiàn)狀的綜述很好，明確了胰島素是降低HbA1c最有效的方式（JAMA.2014;311(22):2315-2325）。Roumie等研究表明，對于正在接受二甲雙胍治療的2型糖尿病患者中，加用胰島素而非磺脲類藥物使心血管事件或全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加1.3倍、癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.85倍（詳見資訊：JAMA：2種口服降糖藥聯(lián)用后再加胰島素更安全）。JAMA.2014;311(22):2288-2296.

　　這不禁讓人回想起ACCORD研究的結(jié)果，該研究顯示，包括多種胰島素在內(nèi)的強(qiáng)化治療（強(qiáng)化治療組為77%的患者、標(biāo)準(zhǔn)對照組為55%的患者）可導(dǎo)致全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加22%（NEnglJMed.2008;358(24):2545-2559.）。

　　糖尿病的治療離不開胰島素，但胰島素過量（胰島素抵抗）也可能帶來危險(xiǎn)。胰島素增加炎癥、肥胖及低血糖事件風(fēng)險(xiǎn)。胰島素抵抗還與高血壓、動脈粥樣硬化、惡性腫瘤及高凝血狀態(tài)有關(guān)。

　　這也提示我們，早期強(qiáng)化治療可以保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，從而使得我們遠(yuǎn)期不需要使用更多藥物來治療器官功能衰竭。

　　還記得胰島素干預(yù)試驗(yàn)（DiabetesPreventionsTrial）的結(jié)果嗎？——生活方式改變（平均體重減輕8磅、運(yùn)動、營養(yǎng)狀態(tài)的改善）可使糖尿病進(jìn)展延緩58%，而二甲雙胍為28%（NEnglJMed.2001;344(18):1343-1350）。PREDIMED研究還顯示，地中海飲食可使與糖尿病高危人群患病風(fēng)險(xiǎn)降低52%（DiabetesCare.2011;34(1):14-19.）。

　　牢記保護(hù)胰腺功能的幾種重要治療方式：

　　1.肥胖者應(yīng)減肥

　　2.堅(jiān)持運(yùn)動或鍛煉，使葡萄糖被組織細(xì)胞利用和代謝

　　3.食用富含各種新鮮天然食物的地中海飲食

　　4.服用可溶性纖維（如，餐前喝水時(shí)加一茶匙車前子粉，或每天一至兩茶匙）

　　5.二甲雙胍

　　“B”干預(yù)：

　　在胰島素抵抗程度較高時(shí)，我們不會再增加胰島素用量（圖中A）。如果糖尿病進(jìn)展至導(dǎo)致β細(xì)胞衰竭，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合應(yīng)用其他降糖藥物（圖中B）。

　　1.格列酮類：在602例前期糖尿病患者中對比吡格列酮和安慰劑發(fā)現(xiàn)，吡格列酮可顯著降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，但有體重增加和水腫的不良反應(yīng)（NEnglJMed.2011;364(12):1104-1115.）。

　　2.在胰島素之前可考慮使用磺脲類（JAMA.2014;311(22):2288-2296.）。

　　3.胰升糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑（艾塞那肽、利拉魯肽、利西那肽、阿必魯泰、dulaglutide）

　　4.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑（西格列汀、維格列汀、利格列汀及其他）

　　“A”干預(yù)在改善預(yù)后、逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展方面最有效，而“B”干預(yù)是支持器官功能衰竭所需。這些研究均表明，盡管胰島素能夠改善HbA1c數(shù)值，但不見得能夠改善疾病的預(yù)后和結(jié)局。

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單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應(yīng)的

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