2型糖尿病 | 胰島素強(qiáng)化治療后，6 種序貫方案如何選？

2017-10-31 來源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：為了強(qiáng)化糖尿病血糖控制，入院進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，在內(nèi)分泌科是常態(tài)。胰島素強(qiáng)化治療對(duì)于胰島β細(xì)胞功能的保護(hù)和恢復(fù)，已經(jīng)獲得循證依據(jù)。強(qiáng)化不能永遠(yuǎn)持續(xù)，問題在于出院后的序貫治療，能否延續(xù)這種獲益。

　　為了強(qiáng)化糖尿病血糖控制，入院進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，在內(nèi)分泌科是常態(tài)。

　　胰島素強(qiáng)化治療對(duì)于胰島β細(xì)胞功能的保護(hù)和恢復(fù)，已經(jīng)獲得循證依據(jù)。強(qiáng)化不能永遠(yuǎn)持續(xù)，問題在于出院后的序貫治療，能否延續(xù)這種獲益。

　　總的來說，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，胰島素強(qiáng)化后的序貫治療方案，包括：

　　1.口服降糖藥（OADs）治療；

　　2.基礎(chǔ)胰島素/每日1次預(yù)混胰島素＋OADs；

　　3.每日2次預(yù)混胰島素±OADs；

　　4.GLP-1受體激動(dòng)劑為主的聯(lián)合治療；

　　5.每天2次以上胰島素注射；

　　6.僅需生活方式干預(yù)。

　　擺在臨床醫(yī)生面前的困惑是，這六大方案，是不是條條大道通羅馬？

　　方案一：單純OADs治療

　　適用人群：新診斷或已診斷2型糖尿病患者中，年輕、病程短、無嚴(yán)重并發(fā)癥、胰島β細(xì)胞功能尚好的患者。

　　藥物選擇：沒有禁忌癥的情況下，可以使用以二甲雙胍為基礎(chǔ)的OADs治療。已診斷者可考慮維持原來的口服降糖藥治療方案。

　　依據(jù)：2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見。

　　筆者經(jīng)驗(yàn)參考：上述適用人群在胰島素強(qiáng)化治療時(shí)血糖迅速達(dá)標(biāo)，胰島素劑量減量較快，每日胰島素總量在20U以下即可使血糖達(dá)標(biāo)。

　　方案二：基礎(chǔ)胰島素/每日1次預(yù)混

　　胰島素＋OADs

　　適用人群：新診斷或已診斷2型糖尿病患者中，病程較短、BMI高、胰島β細(xì)胞有一定功能、胰島素強(qiáng)化日總劑量不大（如＜50U/d）、強(qiáng)化時(shí)餐時(shí)胰島素劑量偏低的患者。

　　藥物選擇：考慮避免體重增加及低血糖風(fēng)險(xiǎn)，基礎(chǔ)胰島素以長效胰島素類似物為優(yōu)先選擇，預(yù)混胰島素依據(jù)具體情況選擇。

　　OADs可選擇二甲雙胍、磺脲類等。

　　藥物劑量：基礎(chǔ)胰島素劑量＝胰島素強(qiáng)化時(shí)基礎(chǔ)胰島素劑量，預(yù)混胰島素起始劑量0.2U/d?kg，晚餐前注射，根據(jù)血糖調(diào)整。

　　依據(jù)：2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見、成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議、預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)。

　　方案三：每日2預(yù)混胰島素±OADs

　　適用人群：新診斷或已診斷2型糖尿病患者中，病程長、胰島素日總劑量較大、胰島功能較差的患者。

　　藥物選擇：可根據(jù)血糖選擇預(yù)混胰島素類型，如餐后血糖高，宜選擇中預(yù)混胰島素（短效與中效比例1：1），為避免體重增加及低血糖風(fēng)險(xiǎn)，不宜與胰島素促泌劑聯(lián)用。

　　藥物劑量：胰島素總劑量可較強(qiáng)化時(shí)減少20%～30%，再按1：1分配至早晚餐前，根據(jù)血糖調(diào)整。

　　依據(jù)：2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見、預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)、《在2型糖尿病患者預(yù)混胰島素類似物起始、強(qiáng)化、轉(zhuǎn)換方案的臨床指導(dǎo)》（PracticalGuidanceontheUseofPremixInsulinAnalogsinInitiating,Intensifying,orSwitchingInsulinRegimensInType2Diabetes）。

　　方案四：GLP-1受體激動(dòng)劑為主的聯(lián)合治療

　　適用人群：肥胖的已診斷的2型糖尿病患者。

　　藥物選擇：在國內(nèi)，利拉魯肽、艾塞那肽具有與二甲雙胍、磺脲類藥物聯(lián)用的適應(yīng)癥，聯(lián)用其它藥物暫無適應(yīng)癥，但臨床有時(shí)可靈活運(yùn)用。

　　依據(jù)：2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見、基于胰高血糖素樣肽1降糖藥物的臨床應(yīng)用共識(shí)。

　　方案五：每天2次以上胰島素注射

　　適用人群：新診斷2型糖尿病患者中，經(jīng)短期胰島素強(qiáng)化，血糖仍未達(dá)標(biāo)者；已診斷患者中，病程較長、血糖水平較高、胰島功能較差（如空腹C肽＜0.4nmol/L，刺激后＜0.6nmol/L）者。

　　藥物選擇：實(shí)際上是胰島素強(qiáng)化治療的延續(xù)，包括①預(yù)混胰島素類似物，每日3次注射；②基礎(chǔ)胰島素＋餐時(shí)胰島素注射。對(duì)于中預(yù)混胰島素類似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L時(shí)，可考慮將晚餐前調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物（如短效與中效比例3：7）。

　　依據(jù)：2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見、預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)。

　　方案六：僅需生活方式干預(yù)

　　適用人群：新診斷2型糖尿病患者治療2～3周，胰島素劑量減少50%以上，結(jié)束胰島素強(qiáng)化治療次日空腹血糖（FPG）＜6.1mmol/L，體重較重的年輕患者。

　　注意：此種方案的實(shí)施，提示患者進(jìn)入無藥緩解期。停藥后需注意定期（1～3個(gè)月）隨訪監(jiān)測(cè)血糖，使血糖控制維持于FPG＜7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖（2hPPG）＜10mmol/L。當(dāng)血糖再次升高，對(duì)空腹血糖＞7.0mmol/L或2hPPG糖＞10.0mmol/L的患者重新起始藥物治療。

　　依據(jù)：2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見、新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識(shí)。

　　需要指出的是，許多研究表明，在新診斷2型糖尿病的序貫治療中，方案不同，對(duì)血糖控制、胰島功能的保護(hù)略有差異，但總體療效相當(dāng)，還真是條條大道通羅馬，只是具體實(shí)施時(shí)需注重個(gè)體化。也期待更多循證依據(jù)問世，更好地指導(dǎo)臨床。

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