解答您關(guān)于糖尿病神經(jīng)病變的困惑

2017-09-01 來源：糖尿病天地標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：糖尿病神經(jīng)病變是糖友常見的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的健康和生活質(zhì)量。國(guó)外的幾項(xiàng)大型研究顯示，該病在糖尿病病程20年以上的1型糖尿病患者中發(fā)病率為20％。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）在新診斷的2行糖尿病患者中的發(fā)病率高達(dá)百分之10％～15％。

　　糖尿病神經(jīng)病變是糖友常見的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的健康和生活質(zhì)量。國(guó)外的幾項(xiàng)大型研究顯示，該病在糖尿病病程20年以上的1型糖尿病患者中發(fā)病率為20％。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）在新診斷的2行糖尿病患者中的發(fā)病率高達(dá)百分之10％～15％。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布的《糖尿病神經(jīng)病變立場(chǎng)聲明聲明（2017）》（以下簡(jiǎn)稱聲明）對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病神經(jīng)病變預(yù)防、診斷、治療具有重要的指導(dǎo)意義。對(duì)糖友來說，閱讀專業(yè)的醫(yī)學(xué)聲明可能有困難，對(duì)此美國(guó)的Medscape網(wǎng)站選取了糖友和基層醫(yī)生比較關(guān)心的幾個(gè)問題，采訪了此次聲明的主編RodicaPop-Busui博士。

　　問題1：哪些糖尿病神經(jīng)病變是基層醫(yī)生需要注意的？

　　DSPN是發(fā)生率最高，也是研究最多的糖尿病神經(jīng)病變。DSPN與一些其他的糖尿病并發(fā)癥相關(guān)，如潰瘍和感染（嚴(yán)重的情況下會(huì)導(dǎo)致下肢截肢）。但是在這之前，神經(jīng)纖維的逐漸損傷可能引起疼痛和或感覺喪失，使得平衡感和感受溫度的功能下降。這些改變不僅增加了糖友跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，而且增加燙傷的風(fēng)險(xiǎn)（如使用暖水袋、暖手寶、熱水泡腳等）。除了DSPN之外，過去的數(shù)十年里自主神經(jīng)病變也受到重視，如心血管自主神經(jīng)病變。

　　問題2：聲明指出預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變很重要，那么除了嚴(yán)格控制血糖外，還有什么措施可以預(yù)防呢？

　　有證據(jù)表明生活方式干預(yù)有利于預(yù)防DSPN。有些研究表明，對(duì)于糖尿病患者（尤其是糖尿病前期患者），運(yùn)動(dòng)和采用某些膳食方式可能有利于預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)DSPN。這只是初步發(fā)現(xiàn)，我們還需要更多研究證據(jù)來證實(shí)生活方式干預(yù)的有效性。

　　問題3：什么運(yùn)動(dòng)類型比較好，每天運(yùn)動(dòng)多少呢？

　　我們引用了大部分研究中被證明有效的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，推薦糖友每天運(yùn)動(dòng)30分鐘，采用中等強(qiáng)度至高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方式。

　　問題4：為什么1型糖友嚴(yán)格控制血糖可以較好地預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變，2型糖友如果僅僅是嚴(yán)格控制血糖卻沒有同樣好的效果呢？

　　一方面，很多2型糖尿病患者存在超重或肥胖問題，常伴有高血壓、血脂紊亂等風(fēng)險(xiǎn)因素。這些問題也與神經(jīng)纖維的損傷相關(guān)，這也是為什么2型糖尿病患者僅僅把目光放在血糖控制上，并不能有效預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變。另一方面，2型糖尿病患者在確診前，可能已經(jīng)患病數(shù)年。因此，有些2型糖友在確診之初就已經(jīng)有不同程度的糖尿病神經(jīng)病變了。在這種情況下，想要預(yù)防或者延緩病變進(jìn)展就不能僅僅依靠控制血糖了。

　　問題5：在DSPN的確診和分級(jí)方面，此次聲明有什么意義？

　　有些患者有疼痛的癥狀，有些患者出現(xiàn)發(fā)麻，還有的又疼又麻。DSPN實(shí)際上引起的是一種漸進(jìn)性的感覺喪失，伴隨著糖友的某些生活方式（如鞋子不合適、熱水泡腳），就可能引發(fā)足潰瘍或燙傷，還可能出現(xiàn)平衡問題。病變程度不同，功能狀態(tài)（對(duì)溫度的感覺、平衡力等）不同，應(yīng)對(duì)的方式也是不同的。如何確診糖尿病神經(jīng)病變和區(qū)分功能受損的程度是很重要的。聲明總結(jié)了多項(xiàng)研究結(jié)論，分析了適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查方法和分級(jí)方法。這有助于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查效率，也有助于避免糖友花太多錢去做自己目前不需要的昂貴檢查。

　　問題6：不少糖友患有糖尿病神經(jīng)病變，但是未確診，這表明了篩查的重要性，那么篩查DSPN的方法是什么呢？糖尿病前期或者患有代謝綜合征的患者需要篩查嗎？

　　實(shí)際上糖尿病神經(jīng)病變的篩查沒有糖友想地那么復(fù)雜，它甚至都不需要復(fù)雜的儀器，醫(yī)生僅僅用小型的檢查工具就可以完成，如音叉、單絲、反射錘、圖釘?shù)?。?lián)合應(yīng)用兩種測(cè)量方法就可以有效提高篩查的敏感性和特異性。除了由醫(yī)生進(jìn)行檢查，糖友自己也要注意有沒有糖尿病神經(jīng)病變的癥狀，手、腳發(fā)麻就是應(yīng)該引起糖友重視的一個(gè)“小”癥狀。

　　對(duì)于糖尿病前期或者患有代謝綜合征的患者，我們推薦醫(yī)生也對(duì)他們進(jìn)行篩查，尤其是患者說自己有相關(guān)癥狀的時(shí)候。因?yàn)橛醒芯勘砻?，血脂紊亂、高血壓、高血糖同時(shí)存在時(shí)，神經(jīng)病變的發(fā)病率升高。而且，多項(xiàng)研究都表明外周神經(jīng)病變可發(fā)生于代謝綜合征患者。

　　聲明推薦：所有患者應(yīng)該在確診2型糖尿病時(shí)和確診1型糖尿病5年后評(píng)估遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變，以后至少每年篩查1次。

　　問題7：美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)了3種用于治療DSPN引起的疼痛癥狀的藥物，分別是普瑞巴林、度洛西汀和他噴他多（阿片類藥物）。您在疼痛治療上的建議是什么？

　　在研究疼痛的治療方法時(shí)，我們分別對(duì)患者進(jìn)行了不同程度的止痛治療，分別是降低疼痛的50％和30％。根據(jù)患者反饋的結(jié)果，疼痛降低30％是可以接受的，當(dāng)然，降低50％更令糖友滿意。此次發(fā)布的聲明中，我們推薦臨床醫(yī)生采用適當(dāng)?shù)乃惴ǎ?lián)合應(yīng)用2種或者3種止痛藥，用較低的劑量達(dá)到較好的止痛效果。通過研究我們發(fā)現(xiàn)，麻醉劑不適合用于治療糖尿病神經(jīng)病變的疼痛，因?yàn)榕c它的效益相比，它不僅副作用較多而且會(huì)增加其他風(fēng)險(xiǎn)。

　　問題8：預(yù)防DSPN的措施和預(yù)防心血管自主神經(jīng)病變的措施有區(qū)別嗎？

　　大型研究表明，1型糖尿病患者盡早開始控制血糖對(duì)預(yù)防心血管自主神經(jīng)病變有效。對(duì)于2型糖尿病患者，我們更傾向于綜合管理（血糖、血脂、血壓、生活方式）。因此，這兩種神經(jīng)病變的預(yù)防措施是基本一致的。

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