啟用胰島素前，先弄清五件事。

2017-09-01 來源：糖尿病天地標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：近年來，不論醫(yī)生還是主流媒體都在向2型糖尿病患者傳遞及早啟用胰島素治療的重要意義。但是，很多糖尿病患者對此仍存在誤解和抵觸，有關(guān)胰島素的認(rèn)識誤區(qū)在這里不想老生常談，僅就啟用胰島素治療的一些細(xì)節(jié)問題進(jìn)行介紹，希望讓大家有個全面的認(rèn)識，以便取舍。

　　近年來，不論醫(yī)生還是主流媒體都在向2型糖尿病患者傳遞及早啟用胰島素治療的重要意義。但是，很多糖尿病患者對此仍存在誤解和抵觸，有關(guān)胰島素的認(rèn)識誤區(qū)在這里不想老生常談，僅就啟用胰島素治療的一些細(xì)節(jié)問題進(jìn)行介紹，希望讓大家有個全面的認(rèn)識，以便取舍。

　　及早啟動胰島素治療有哪些好處？

　　對于2型糖尿病患者來說，盡早啟動胰島素治療能減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，盡快糾正高血糖狀態(tài)，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)殘存β細(xì)胞功能。多項(xiàng)研究表明，亞裔人群不僅胰島β細(xì)胞的胰島素分泌儲備能力較西方白種人低，糖脂毒性及氧化應(yīng)激等對β細(xì)胞的毒害作用也更為顯著，因此，中國2型糖尿病患者更應(yīng)適時啟動胰島素治療。

　　哪些情況下應(yīng)當(dāng)啟動胰島素治療？

　　簡單來說，當(dāng)2型糖尿病患者出現(xiàn)以下四種情況時，就應(yīng)該開始胰島素治療：1）急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；2）應(yīng)激情況(如感染、外傷、手術(shù)等)；3）嚴(yán)重合并癥，肝腎功能不全；4)妊娠期間。

　　胰島素單藥治療還是聯(lián)合口服藥？

　　《成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識》建議以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可給予口服藥和胰島素聯(lián)合應(yīng)用：1)新診斷2型糖尿病患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）≥9.0％且糖尿病癥狀明顯；2)在采用有效的生活方式干預(yù)及2種或2種以上口服降糖藥物次大劑量治療3個月后血糖仍不達(dá)標(biāo)(HbA1c≥7.0％)的患者；3)病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降者。顯然，對于妊娠、糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重肝腎功能不全等患者，則只能采用胰島素單藥治療。

　　胰島素起始治療有哪些方案可選？

　　目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)哪一種胰島素起始治療方案更好，因此選擇哪種治療方案需要根據(jù)患者的治療意愿、能力、生活方式和血糖狀況等因素來確定，這也符合近年來提出的“以患者為中心”的糖尿病治療理念。

　　如果患者本來就對胰島素治療存在心理抗拒或畏懼，讓他每天注射2次或3次，難度肯定更大，此時就可以選擇每天注射1次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥的起始方案，給患者一個逐漸接受胰島素治療的“緩沖期”。對于需要他人幫助來完成注射的患者，或者是飲食不規(guī)律的患者，或者是血糖以空腹高血糖為主的患者，也適合采用基礎(chǔ)胰島素作為起始，而餐后高血糖則依靠口服降糖藥來控制。

　　如果患者的全天血糖均較高，單靠基礎(chǔ)胰島素可能無法實(shí)現(xiàn)血糖全面達(dá)標(biāo)，就不得不每天預(yù)混制劑或基礎(chǔ)-餐時方案。如果患者希望減少注射次數(shù)或不愿在午餐注射胰島素，可以選擇預(yù)混胰島素每天1～2次的起始方案；如果患者期望更嚴(yán)格的血糖控制，且愿意接受多次胰島素注射和監(jiān)測餐后血糖，則可以采用基礎(chǔ)-餐時方案。對于進(jìn)餐時間規(guī)律、碳水化合物攝入量規(guī)律且很少吃零食的患者，也可以選擇預(yù)混胰島素作為起始；而對于生活不規(guī)律、進(jìn)餐時間不固定、運(yùn)動量變化大、經(jīng)常出差旅行或從事倒班工作的患者，則適合采用基礎(chǔ)-餐時方案。

　　總體而言，預(yù)混胰島素治療達(dá)標(biāo)率更高，基礎(chǔ)胰島素治療低血糖發(fā)生率相對較低。由于飲食中碳水化合物比例較高等因素，亞裔糖尿病患者以餐后血糖增高更為常見，因此，兼顧空腹和餐后血糖控制的預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用更為廣泛，特別是預(yù)混胰島素類似物，不僅能更有效地控制餐后血糖，還降低了低血糖尤其是夜間低血糖的發(fā)生風(fēng)險。

　　存在其他問題時如何起始胰島素？

　　對于已合并心腦血管疾病或危險因素的2型糖尿病患者，或是老年糖尿病患者，過于激進(jìn)的降糖治療策略可能產(chǎn)生潛在的風(fēng)險，進(jìn)而抵消或掩蓋其潛在的心血管獲益。由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對低血糖的耐受性更低，在使用胰島素時，應(yīng)采取相對寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值，并選擇低血糖風(fēng)險較低的胰島素制劑，盡量避免低血糖的發(fā)生。

　　對于腎功能不全的患者，由于腎臟對胰島素的降解明顯減少，同時胰島素排出速率下降，胰島素可能會在體內(nèi)蓄積，因此胰島素應(yīng)優(yōu)先選擇短效或速效劑型?；颊叱霈F(xiàn)氮質(zhì)血癥即血液中的尿素氮達(dá)9mmol/L(25mg/dl)以上、肌酐達(dá)178μmol/L以上時，還應(yīng)根據(jù)血糖的監(jiān)測及時減少和調(diào)整胰島素的用量，使血糖維持在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。