糖友們，大家好！今天和大家一起來(lái)分享一下糖尿病的口服藥物治療！
口服的降糖藥物，經(jīng)過(guò)幾十年的研究進(jìn)展，出現(xiàn)了很多新藥，另外，很多老的藥物也出現(xiàn)了新的劑型。這樣一來(lái)，藥物的一些不良反應(yīng)也在減少，也使得血糖的控制更加平穩(wěn)。
當(dāng)然，有些降糖藥物，還有額外的一些心血管保護(hù)作用。所以說(shuō)，到目前為止，降糖藥物是糖尿病治療領(lǐng)域非常重要的一個(gè)方面。
我們首先要弄清楚，糖尿病是什么原因引起的？就二型糖尿病來(lái)說(shuō)，不外乎兩個(gè)原因：
1、胰島素分泌缺陷，也就是說(shuō)β細(xì)胞胰島素分泌不出來(lái)了。
2、胰島素抵抗：胰腺雖然能夠分泌胰島素，但是胰島素的作用不夠，這樣的話也會(huì)導(dǎo)致血糖不容易下降。
舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，比如說(shuō)有一部分工作需要派人來(lái)做。胰島素缺乏的就相當(dāng)于我們派不出人來(lái)，本來(lái)5個(gè)人能夠完成的，現(xiàn)在只能派3個(gè)人去做，這樣的話就會(huì)導(dǎo)致工作完不成。血糖就不能得到很好地控制。
還有一種情況，我們可以派的出人比如說(shuō)派5個(gè)人，但是這5個(gè)人的工作能力都很差。我們要派10個(gè)甚至20個(gè)才能把這項(xiàng)工作完成！這種情況相當(dāng)于胰島素抵抗。
治療糖尿病的藥物主要是圍繞著如何刺激胰島素分泌，以及如何改善胰島素抵抗這兩個(gè)角度來(lái)進(jìn)行降血糖治療。
如何來(lái)刺激胰島素分泌？
胰腺有β細(xì)胞和α細(xì)胞兩種細(xì)胞構(gòu)成，β細(xì)胞主要分泌胰島素，α細(xì)胞重點(diǎn)分泌胰高血糖素。因此，很多口服的降糖藥物，尤其是刺激胰腺來(lái)分泌胰島素的藥物，主要作用就是在刺激胰腺的β細(xì)胞。
一、胰島素促泌劑
也就是說(shuō)促進(jìn)胰島素分泌的，主要有兩大類。
1、磺脲類降糖藥。
此類藥物的化學(xué)名稱都會(huì)有一個(gè)“格列”，比如格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（
達(dá)美康）、格列喹酮（糖適平）、格列吡嗪（瑞易寧）、
格列美脲（亞莫利）。
這些藥物非常經(jīng)典，而且應(yīng)用了幾十年，降糖療效非常強(qiáng)?？梢赃@樣說(shuō)，它是口服降糖藥物中降糖作用最強(qiáng)的一類藥物。此類藥物的特點(diǎn)是需要餐前服用，（多數(shù)是餐前半小時(shí)）。
當(dāng)然，現(xiàn)在有些藥物已經(jīng)做成了長(zhǎng)效制劑，與進(jìn)餐的關(guān)系不是太密切，一天吃一次就夠了。此類藥物最大的缺點(diǎn)是如果吃藥了不吃飯，很容易出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖。
（1）第一代磺脲類降糖藥。
這類藥物現(xiàn)在應(yīng)用的已經(jīng)非常少了，它的化學(xué)名稱就是D860（甲苯磺丁脲）。可能在一些偏遠(yuǎn)山區(qū)，或者一些鄉(xiāng)村藥店，還會(huì)遇到這些藥物。而縣級(jí)城市或者地市級(jí)城市，已經(jīng)不太容易遇到了！但是，有些網(wǎng)友在郵購(gòu)一些所謂中成藥的時(shí)候，它里面可能還會(huì)添加一些，因?yàn)檫@類藥物的價(jià)格非常便宜。
（2）第二代磺脲類降糖藥。
主要有以下幾種，我們慢慢來(lái)了解一下：
格列本脲（優(yōu)降糖），降糖療效非常強(qiáng)，而且持續(xù)時(shí)間也很長(zhǎng)。但是，這種藥物引起的低血糖反應(yīng)也是非常嚴(yán)重的。因此，這個(gè)藥物目前為止我們臨床應(yīng)用已經(jīng)越來(lái)越少了。
但是，在某些中成藥里面還會(huì)有添加，比如
消渴丸，其實(shí)每10粒消渴丸里面就有1粒優(yōu)降糖，也就是說(shuō)它相當(dāng)于把優(yōu)降糖的劑量更加細(xì)化。這樣的話，引起低血糖的風(fēng)險(xiǎn)要比單純吃2.5毫克優(yōu)降糖的風(fēng)險(xiǎn)要小得多。所以說(shuō)，消渴丸并不是一個(gè)真正的中成藥，而是一個(gè)中西結(jié)合的一個(gè)成品，也就是說(shuō)它是含有西藥成分的。需注意的是，吃藥以后不進(jìn)食或者進(jìn)食比較遲的話，容易引起嚴(yán)重的低血糖。
而且前幾年的研究證實(shí)：格列本脲（優(yōu)降糖）還存在心血管的風(fēng)險(xiǎn)。所以說(shuō)，臨床應(yīng)用這個(gè)藥物已經(jīng)很少了。
格列齊特（達(dá)美康），這是一個(gè)非常經(jīng)典的老藥，從最早的80毫克/片，到后來(lái)的達(dá)美康緩釋片30毫克/片，再到目前的60毫克/片，應(yīng)該說(shuō)已經(jīng)從一個(gè)素片做成了緩釋制劑。它的療效更加平穩(wěn)，而且出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)也非常小。雖說(shuō)是個(gè)老藥，但是目前在臨床應(yīng)用上有很大的市場(chǎng)。
格列吡嗪（瑞易寧），本身是一個(gè)短效制劑，每餐前都要服用。但是目前有格列吡嗪的控釋片，也就是說(shuō)可以每天吃一次，起到平穩(wěn)降糖的作用。
格列美脲（亞莫利），有些學(xué)者把它歸為第三代磺脲類降糖藥。認(rèn)為這種降糖藥起效時(shí)間長(zhǎng)，而且風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)來(lái)說(shuō)也非常小。
格列喹酮（糖適平），它最大的特點(diǎn)是通過(guò)肝膽來(lái)代謝，通過(guò)腎臟代謝的只有5%。也就是說(shuō)，腎功能不全的糖友，也是可以服用的，因?yàn)樗饕峭ㄟ^(guò)肝膽系統(tǒng)來(lái)排泄。這種藥物需要餐前半小時(shí)服用，每天吃3次。
2、非磺脲類降糖藥。
目前為止，市面上有兩種，即瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈（唐力）。這兩種藥物都是短效的促進(jìn)胰島素分泌的，代謝時(shí)間非?？?，出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小一些，因?yàn)樗芸炀痛x掉了。
此藥需要每餐前服用，也可以隨餐服用，（隨餐服用相對(duì)來(lái)說(shuō)對(duì)餐后血糖控制更理想）。有些糖友，比如說(shuō)在吃二甲雙胍或者說(shuō)在打基礎(chǔ)胰島素，如果血糖不太好控制的話，可以選擇這一類的藥物。
瑞格列奈（諾和龍），此藥對(duì)腎臟的安全性非常好，是所有降糖藥物中腎臟安全性最好的。腎功能不全的糖友仍然是可以選擇使用的。
磺脲類降糖藥經(jīng)過(guò)了幾十年的進(jìn)展，已經(jīng)逐漸從重視它的降糖效果過(guò)渡到首先以安全性為主要的目標(biāo)。也就是說(shuō)，藥物引起低血糖的風(fēng)險(xiǎn)要小，而且對(duì)其它臟器不會(huì)引起很多損害。其次，再來(lái)看它的降糖作用。
二、二甲雙胍
目前為止，二甲雙胍已經(jīng)寫(xiě)進(jìn)了所有指南的一線藥。也就是說(shuō)，只要是有糖尿病的，且排除了二甲雙胍的禁忌癥，所有的指南都是首先推薦二甲雙胍。如果療效不佳，可以加用其它類的藥物，甚至是加用胰島素。二甲雙胍一般貫穿在每一位糖友的治療終身。
二甲雙胍的作用機(jī)理和胰島素促泌劑有什么不同？
促泌劑就是刺激胰島素分泌，而二甲雙胍主要的作用是改善胰島素抵抗。也就是說(shuō)，當(dāng)胰腺分泌出來(lái)胰島素以后，可以通過(guò)二甲雙胍的作用，讓它起到一個(gè)更好降血糖的療效。它不刺激胰島素分泌，它是改善胰島素的作用。
很多糖友對(duì)二甲雙胍的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，其中最大的誤區(qū)就是，認(rèn)為這個(gè)藥會(huì)傷腎。我可以負(fù)責(zé)任地告訴大家，二甲雙胍對(duì)腎臟是沒(méi)有任何影響的。因?yàn)槎纂p胍在體內(nèi)是以原型的形式排出，它并不在腎臟和肝臟內(nèi)代謝，雖然是通過(guò)腎臟來(lái)排泄，但是它對(duì)腎臟沒(méi)有任何不良反應(yīng)。
腎功能不全的糖友，是否可以吃二甲雙胍？
對(duì)于這種情況，我們要一分為二地來(lái)看待。若出現(xiàn)腎功能不全，不要說(shuō)二甲雙胍了，就連一顆我們常用的感冒藥泰諾都是不可以吃的，為什么？因?yàn)樗呐判雇ǖ溃I臟）出問(wèn)題了，它不能把藥物排出去。
但是，目前二甲雙胍在腎功能不全者的適應(yīng)范圍已經(jīng)越來(lái)越寬了，從以前的內(nèi)生肌酐清除率在45%以上，目前已經(jīng)放松到30%以上。也就是說(shuō)，只要糖友的腎功能沒(méi)有嚴(yán)重?fù)p害，二甲雙胍仍然是可以使用的。
哪些人不適合使用二甲雙胍？
1、嚴(yán)重肝腎功能不全者。
比如血肌酐非常高，即將面臨血透了，二甲雙胍是不適合使用的。
2、肝功能不全者。
如果谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）超出正常范圍的2倍以上，二甲雙胍也是不建議使用的。
3、有嚴(yán)重的缺氧情況。
比如說(shuō)有心衰、呼吸衰竭、慢性肺病等。
4、特殊情況。
提醒各位糖友注意的是，比如說(shuō)我們要做一個(gè)增強(qiáng)CT，要打造影劑的，那么我們做增強(qiáng)CT的前后48小時(shí)，二甲雙胍是要停掉的，因?yàn)樵煊皠┍旧韺儆诖蠓肿游镔|(zhì)，通過(guò)腎臟排泄。如果再服用二甲雙胍的話，就會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，引起造影劑性腎病。
二甲雙胍最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹瀉等。一般來(lái)說(shuō)，多數(shù)糖友都會(huì)出現(xiàn)不適癥狀，但是如果合理地調(diào)整劑量，很多糖友還是耐受的。
我們常規(guī)用的二甲雙胍劑量是0.5g，一天兩次；如果不能耐受，一般會(huì)減到半顆，也就是0.25g，一天兩次；如果還是不能耐受，可以先吃半顆，每天晚上睡前吃一次就可以了，多數(shù)糖友都可以耐受，1-2個(gè)禮拜后可以逐漸地加量，直至加到0.5g，一天兩次。
二甲雙胍的最佳劑量是1.0g，一天兩次。如果按照格華止（
鹽酸二甲雙胍片）這種藥物來(lái)計(jì)算的話，就是每次兩片，一天兩次，這是最佳的劑量。
三、α-糖苷酶抑制劑
這類降糖藥的特點(diǎn)是：作用于小腸，延緩葡萄糖的吸收。藥物主要控制餐后血糖，而且主要是控制進(jìn)食碳水化合物以后引起的血糖升高。
由于藥物作用于腸道，所以會(huì)影響腸道的菌群，糖友會(huì)出現(xiàn)很明顯的腹脹、排氣癥狀。但是這些癥狀往往2-3個(gè)禮拜左右就會(huì)耐受。
目前為止，這類藥物主要有兩種，即
阿卡波糖（拜糖平、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）。相對(duì)來(lái)說(shuō)，伏格列波糖引起的胃腸道不良反應(yīng)會(huì)更小一些。但是從降糖療效來(lái)看，阿卡波糖的降糖作用更好一些。
阿卡波糖和二甲雙胍的比較！
這兩類藥物都不會(huì)引起胰島素的分泌，也就是說(shuō)都不會(huì)引起嚴(yán)重的低血糖，而且這兩類藥物都不會(huì)增加體重，有些甚至還會(huì)有減輕體重的作用。所以說(shuō)，對(duì)于超重的糖友，（尤其是超重的二型糖友），我們可以首選這兩種藥物聯(lián)合使用。當(dāng)然，它唯一的不良反應(yīng)，就是胃腸道的不良反應(yīng)會(huì)增加。
四、胰島素增敏劑
目前為止，市面上主要有兩種，即：羅格列酮、吡格列酮。羅格列酮主要是改善胰島素抵抗的，但是新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的一篇報(bào)告指出，它會(huì)增加心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，所以說(shuō)這個(gè)藥物后來(lái)被警告，而且在歐洲、美國(guó)都已經(jīng)退出了市場(chǎng)。目前為止，我們中國(guó)也退出市場(chǎng)。
吡格列酮目前臨床仍在使用。但是有研究認(rèn)為它會(huì)增加膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)。但是這只是小樣本的研究。
總體來(lái)說(shuō)，胰島素增敏劑主要的作用就是改善胰島素的抵抗，幫助血糖控制得更加平穩(wěn)。但是它會(huì)帶來(lái)一些水腫的風(fēng)險(xiǎn)，所以說(shuō)在使用的時(shí)候兒可能比較謹(jǐn)慎。
最近的兩類新藥：
1、DPP-4抑制劑。
這類藥物作用位置點(diǎn)非常多：它可以作用在人體的食欲中樞來(lái)控制食欲；可以作用在胰島細(xì)胞來(lái)刺激胰島素的分泌；也可以作用在胃腸道延緩食物的吸收。但是這類激素的作用時(shí)間非常短，只有3-5分鐘，它會(huì)被一種酶水解掉，這種酶就是DPP-4抑制劑，也就是二肽基肽酶。
所以后來(lái)研制的藥物，就是把這種酶水解出來(lái)。一旦抑制了這種酶，那么人體內(nèi)的這個(gè)激素保留的時(shí)間就會(huì)更長(zhǎng)，它的降糖效果就會(huì)更好。
這類藥物目前已經(jīng)在國(guó)外的指南里列為一線的使用治療，是一線的指南，如美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的指南、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的指南。但是因?yàn)閮r(jià)格的因素，我們中國(guó)目前在很多的省市仍然沒(méi)有列入醫(yī)保。
2、SGLT2抑制劑。
這類藥物也是近幾年研究發(fā)現(xiàn)的藥物，它的作用機(jī)理非常明確，就是作用在腎臟，讓它對(duì)葡萄糖的吸收減緩。通過(guò)抑制葡萄糖的吸收，讓我們對(duì)葡萄糖的吸收通過(guò)小便都排掉，這樣的話，人體的血糖就會(huì)降下來(lái)了！但是長(zhǎng)時(shí)間服用此類藥物可能會(huì)帶來(lái)泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間有尿糖。！
關(guān)于糖尿病口服的降糖藥物，今天就介紹到這里，希望各位糖友在服用藥物的時(shí)候多注意一下相關(guān)細(xì)節(jié)！
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