編者按

　　臨床上，胰島素強(qiáng)化治療的肥胖2型糖尿?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.xataih.com/tnbpd/tnblx/2x/' target='_blank'>T2DM）患者經(jīng)常面臨因?yàn)閼?yīng)用高劑量胰島素而導(dǎo)致的體重和低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加的困境。近期在ExpClinEndocrinolDiabetes上發(fā)表的一項(xiàng)最新回顧性研究[1]表明，艾塞那肽可顯著改善胰島素強(qiáng)化治療控制不佳的肥胖T2DM患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平和體重指數(shù)（BMI）。該項(xiàng)研究提示GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽是胰島素強(qiáng)化治療控制不佳的肥胖T2DM患者的優(yōu)化選擇。

　　研究背景和目的

　　對于肥胖2型糖尿病（T2DM）患者而言，胰島素強(qiáng)化治療會帶來一定的問題，例如胰島素應(yīng)用劑量較高會導(dǎo)致體重增加，并可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1受體激動(dòng)劑則有助于減少患者對胰島素的需求，減輕體重和降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。但是，目前有關(guān)艾塞那肽對接受胰島素強(qiáng)化治療的肥胖糖尿病患者影響的數(shù)據(jù)有限。近期在ExpClinEndocrinolDiabetes上發(fā)表的一項(xiàng)最新回顧性研究對胰島素強(qiáng)化治療后控制不佳加用艾塞那肽的肥胖2型糖尿病患者的臨床結(jié)局進(jìn)行了分析。

　　研究方法

　　研究者土耳其Gulhane軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院的So?nmezA等人對23例經(jīng)高劑量胰島素強(qiáng)化治療后控制不佳而加用艾塞那肽治療的肥胖2型糖尿病患者的臨床結(jié)局進(jìn)行分析。其中7例患者仍堅(jiān)持胰島素強(qiáng)化治療，16例患者轉(zhuǎn)行基礎(chǔ)胰島素治療。

　　研究結(jié)果

　　受試患者的平均年齡為59&plusmn;10.44歲，平均體重指數(shù)（BMI）為41.1±6.8kg/m2，平均糖化血紅蛋白（HbA1c）為9.9%±1.5%，平均胰島素用量為94.1±39.6U?？偟膩碚f，中位隨訪11.22±7.01個(gè)月發(fā)現(xiàn)，與基線相比，受試患者的平均HbA1c水平顯著改善（P=0.019），BMI及總胰島素需要量均明顯減輕（P均<0.001）（如圖1）。與隨訪期間換用基礎(chǔ)胰島素治療者相比，仍堅(jiān)持胰島素強(qiáng)化治療者的基礎(chǔ)胰島素用量明顯更高（P=0.013），但其他人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及臨床特征無差異，HbA1c、BMI的變化以及總胰島素用量的降幅也無顯著差異。

　　圖1.加用艾塞那肽后患者HbA1c、BMI及總胰島素用量的改善情況

　　上述結(jié)果提示，艾塞那肽能為胰島素強(qiáng)化治療控制不佳的肥胖2型糖尿病患者帶來顯著獲益，在堅(jiān)持胰島素強(qiáng)化治療或換用基礎(chǔ)胰島素治療基礎(chǔ)上加用艾塞那肽均可改善隨訪12個(gè)月期間的HbA1c水平及BMI。

　　進(jìn)一步分析顯示，治療前的HbA1c水平是加用艾塞那肽后患者HbA1c變化的顯著獨(dú)立決定因素。另外，研究發(fā)現(xiàn)，即使對于某些患者而言，加用艾塞那肽未能顯著改善HbA1c，卻具有顯著減重的益處。

　　研究結(jié)論和探討

　　研究者指出，2型糖尿病是肥胖最重要的代謝并發(fā)癥，胰島素等很多降糖藥物具有增加體重的不良反應(yīng)。對于胰島素控制不佳的肥胖2型糖尿病患者而言，增加胰島素應(yīng)用劑量無疑會導(dǎo)致更多的體重增加，并增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。目前來說，減重手術(shù)似乎是血糖控制不佳的肥胖糖尿病患者最有效的治療選擇。但是，因需要更好體重及血糖控制的患者數(shù)量巨大而減重手術(shù)又成本較高，且存在一定的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，我們有必要探尋適合上述患者的其他安全藥物治療選擇。

　　既往已有很多研究證實(shí)，GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽能改善超重/肥胖2型糖尿病患者的血糖控制并減重。與其他降糖藥物相比，GLP-1受體激動(dòng)劑與胰島素聯(lián)用更容易實(shí)現(xiàn)良好的血糖控制，且具有降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)和減輕體重的優(yōu)勢。但是，目前有關(guān)GLP-1受體激動(dòng)劑與胰島素強(qiáng)化治療聯(lián)用的相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，結(jié)果也并不一致。該研究結(jié)果表明，對于胰島素強(qiáng)化治療后血糖控制不佳的肥胖2型糖尿病患者而言，加用艾塞那肽能為其帶來顯著獲益，是一種合理的治療選擇。

　　當(dāng)然，該項(xiàng)研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，因此，存在一定的局限性。未來，有必要進(jìn)一步開展隨訪時(shí)間更長的前瞻性研究對其結(jié)果加以驗(yàn)證。

　　專家點(diǎn)評

　　徐進(jìn)教授

　　山東省立醫(yī)院

　　對于胰島素強(qiáng)化治療血糖控制不佳的肥胖T2DM患者，其降糖治療將面臨巨大挑戰(zhàn)。無論是繼續(xù)胰島素強(qiáng)化治療還是轉(zhuǎn)換基礎(chǔ)胰島素方案，胰島素劑量的增加均可能導(dǎo)致體重進(jìn)一步增加，并增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。此外，肥胖本身可導(dǎo)致胰島素抵抗增加，不僅增加血糖控制難度，而且導(dǎo)致心血管疾病及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對于肥胖T2DM患者而言，減重與降糖同樣重要[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于胰島素強(qiáng)化治療效果不佳的肥胖T2DM患者這一難治性人群，聯(lián)合艾塞那肽治療可取得滿意的控糖和減重效果，這種優(yōu)化降糖方案為臨床醫(yī)生提供了新的重要思路。

　　GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽是兼具高效控糖和減重作用的新型降糖藥，目前在臨床應(yīng)用時(shí)多為與口服降糖藥或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合應(yīng)用，與胰島素強(qiáng)化治療聯(lián)合應(yīng)用者較少。從理論上講，GLP-1受體激動(dòng)劑與胰島素強(qiáng)化治療聯(lián)用可為患者帶來多重獲益，包括減少胰島素用量、降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)以及減輕體重等。該研究也證實(shí)，艾塞那肽聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療可使患者顯著獲益，當(dāng)然這種優(yōu)化降糖方案仍需在規(guī)模更大、設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)中進(jìn)一步驗(yàn)證。艾塞那肽是短效（餐時(shí)）GLP-1受體激動(dòng)劑，在早晚餐前各給藥一次，更有助于高度模擬生理性GLP-1分泌，實(shí)現(xiàn)全面平穩(wěn)控糖；且其減重效果明顯，尤其可減少內(nèi)臟脂肪、縮小腰圍[3,4]，可作為合并肥胖T2DM患者的優(yōu)選GLP-1受體激動(dòng)劑。