我問(wèn)我們的營(yíng)養(yǎng)師，糖尿病患者關(guān)心蛋白質(zhì)類食物嗎？她拿了一張清單給我看，是作為營(yíng)養(yǎng)師最常被問(wèn)到的一些問(wèn)題，包括：能不能喝粥？小米粥、玉米碴粥有啥區(qū)別?能不能吃面條?能不能吃水果？能不能吃干果？甚么東西升糖快......

　　這就是她給我的回答：糖友分不清什么是蛋白質(zhì)，什么是碳水化合物。他們最關(guān)心的是還能不能好好吃飯了，刨去那些不能吃的，還有什么能吃？

　　我遇到過(guò)很多糖友，努力控制自己的主食分量，包括一些消瘦的糖友，以獲得比較好的血糖控制，因?yàn)樗麄冎莱灾魇扯嘌菚?huì)升高。有糖友用增加蔬菜類食物或者喝湯的方式來(lái)獲得吃飽的感覺(jué)，在水飽過(guò)后就陷入無(wú)邊的饑餓感，伴著濃重的哀愁。

　　還有糖友用增加肉類食物來(lái)彌補(bǔ)減少的主食分量，讓自己感覺(jué)到飽。這種選擇能讓血糖非常平穩(wěn)，甚至不用吃任何降血糖藥物。但一個(gè)擺脫不了的擔(dān)憂卻是：為了排泄蛋白質(zhì)代謝后的含氮廢物，腎臟會(huì)不會(huì)因?yàn)楣ぷ鞣敝?，因而很快累壞?/p>

　　前面的糖友忘記了蛋白質(zhì)，后面的糖友對(duì)蛋白質(zhì)的了解不夠多。

　　實(shí)際上，蛋白質(zhì)是個(gè)好東西，可以提供我們能量，維持身體機(jī)能，維持各種復(fù)雜的代謝平衡，維持骨骼和肌肉的力量。食物蛋白質(zhì)的種類、來(lái)源和分量，都與我們的健康密切相關(guān)。

　　什么食物里面含有蛋白質(zhì)

　　肉、魚(yú)、豆、蛋、奶、干果、谷類乃至蔬菜類食物里面都含有蛋白質(zhì)。

　　在聽(tīng)到蛋白質(zhì)類食物的時(shí)候，或許我們只能想到肉，但其實(shí)脫脂或低脂牛奶、干果、種子類、豆類食物及有些蔬菜如西蘭花，都含有豐富的蛋白質(zhì)。

　　高蛋白的飲食可以促進(jìn)胃酸的分泌，方便鈣變成離子狀態(tài)被吸收，并減少骨質(zhì)的破壞及骨鈣的溶解釋放，促進(jìn)骨骼的健康。

　　糖尿病最多侵?jǐn)_中老年人群，衰老導(dǎo)致骨質(zhì)的持續(xù)丟失，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松。老年人對(duì)蛋白質(zhì)的利用率降低，如果吃的也不夠，在骨質(zhì)疏松之外，還會(huì)發(fā)生肌肉減少、肌肉力量降低等問(wèn)題。一項(xiàng)涉及4萬(wàn)多婦女的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)攝入較多的婦女，髖部骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。

　　目前建議，腎臟功能正常的健康老年人每天可以吃1.0~1.2克/公斤體重的蛋白質(zhì)，合并有急、慢性疾病的老年人，可以增加到1.2~1.5克/公斤體重。但合并有嚴(yán)重慢性腎臟疾病但沒(méi)有進(jìn)行透析的老年人，蛋白質(zhì)攝入需要減少到0.8克/公斤體重。

　　年齡不老、也沒(méi)有腎臟問(wèn)題的糖友，雖然不太需要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)分量，但糖尿病的控制講究均衡飲食，所以各營(yíng)養(yǎng)指南推薦的蛋白質(zhì)攝入量，通常是每日每公斤體重0.8-1.2克，或者是占總能量的15~20%。

　　按照這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的結(jié)果會(huì)不太一樣。如果按照每公斤體重可以進(jìn)食1.0克蛋白質(zhì)來(lái)計(jì)算，一個(gè)70公斤體重的人需要吃70克蛋白質(zhì)，如果按照熱卡的20%進(jìn)食蛋白質(zhì)，假設(shè)這個(gè)70公斤體重的人每天需要消耗2000千卡熱量，那么他需要進(jìn)食的蛋白質(zhì)就是100克，相當(dāng)于每公斤體重1.4克蛋白質(zhì)。

　　這些差別對(duì)于腎臟功能正常的糖友來(lái)說(shuō)，并不要緊，糖友只需要看自己習(xí)慣怎樣的比例和分量，監(jiān)測(cè)血糖、血脂、血尿酸、體重、尿常規(guī)等指標(biāo)，都保持在良好的水平就可以了。

　　吃蛋白質(zhì)食物的時(shí)候也適用葷素搭配的原則，原因有三：

　　①動(dòng)物蛋白屬于酸性食物，如果進(jìn)食過(guò)多，腎臟不能完全中和其代謝后的酸性物質(zhì)，就會(huì)動(dòng)員骨鈣溶解及其他礦物質(zhì)鹽同時(shí)釋放，進(jìn)行緩沖。增加水果和蔬菜的攝入，可以平衡蛋白質(zhì)類食物帶來(lái)的機(jī)體酸化，減少鈣的流失，改善鈣平衡。

　　②動(dòng)物蛋白常與較高的脂肪含量共存，高飽和脂肪會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，搭配植物蛋白的攝入，可以降低此方面的風(fēng)險(xiǎn)。

　　③植物蛋白，曾經(jīng)被在13萬(wàn)以上人群中進(jìn)行的大型研究證明，足夠的攝入量，可以降低死亡率和腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　所以糖友不能舍棄植物蛋白只認(rèn)準(zhǔn)動(dòng)物蛋白哦！

　　高蛋白飲食是否會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)

　　高蛋白飲食會(huì)增加尿微量白蛋白的排泄速率，在腎臟功能正常的人群中，這是一種正常的代償反應(yīng)，有些證據(jù)發(fā)現(xiàn)，高蛋白飲食不會(huì)導(dǎo)致腎臟功能的減退。

　　一個(gè)證據(jù)是美國(guó)國(guó)民（不是糖尿病人群）營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，調(diào)查人數(shù)超過(guò)1萬(wàn)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)：美國(guó)人的日均蛋白質(zhì)攝入平均是82.3克，其中動(dòng)物蛋白質(zhì)約37.4克，植物蛋白質(zhì)24.7克，奶制品來(lái)源的蛋白質(zhì)13.4克；蛋白質(zhì)吃的越多的人，體重指數(shù)和腰圍越??；多吃動(dòng)物蛋白和奶類蛋白，血漿尿素氮水平會(huì)升高；多吃植物蛋白，血漿尿素氮水平不升高；無(wú)論是動(dòng)物蛋白質(zhì)、植物蛋白質(zhì)還是奶類蛋白質(zhì)，都沒(méi)有影響代表腎臟功能的兩個(gè)指標(biāo)——腎小球?yàn)V過(guò)率和血肌酐水平。

　　還有一個(gè)證據(jù)是在超重的2型糖尿病患者中進(jìn)行的減重研究。2型糖尿病患者被分成兩組：一組吃低脂高蛋白飲食（蛋白質(zhì)占總能量的30%），另一組吃低脂高碳水化合物飲食（蛋白質(zhì)占總能量的15%）。2年后發(fā)現(xiàn)，他們的腎功能或者不良反應(yīng)方面都沒(méi)有差異。

　　但是，在上面這個(gè)2型糖尿病患者中的研究，人們表現(xiàn)出人類天性中的隨意性，很多人并不能長(zhǎng)期遵守規(guī)定的特殊要求飲食，常常在堅(jiān)持6個(gè)月之后，就都根據(jù)自己的心意改變了飲食結(jié)構(gòu)，兩組在飲食上的差異變得復(fù)雜，蛋白質(zhì)數(shù)量上的差異變小，所以這個(gè)研究不是非常成功。但其他一些持續(xù)1年左右的研究，得出了相似的結(jié)論，即：高蛋白飲食對(duì)腎臟的沒(méi)有不良影響。

　　然而，即使30年的時(shí)間，也還不到我們?nèi)松囊话?，在兩年左右的時(shí)間沒(méi)有看到變化，或許還是不足以讓我們對(duì)30年后的腎臟放心。

　　患有糖尿病、高血壓和心血管疾病的人群，由于血糖、血壓和氧化應(yīng)激等問(wèn)題的存在，未來(lái)發(fā)生腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此目前對(duì)這樣人群的蛋白質(zhì)攝入量建議，都是不應(yīng)該超過(guò)總能量的20%。

　　已經(jīng)發(fā)生了腎臟病變的糖友，在微量白蛋白尿的階段，食物中的蛋白質(zhì)只需要減少到0.8－1.0g/公斤體重，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要維持在50%以上。

　　假設(shè)糖友的體重是60公斤，他每天大致可以吃48-60克的蛋白質(zhì)。如果已經(jīng)有了明顯的腎臟病變，包括大量蛋白尿和腎臟功能的改變，蛋白質(zhì)的攝入量需要降低到0.6-0.8克/公斤體重，60公斤的糖友就只能吃36-48克，但需要把尿里面排出的蛋白質(zhì)額外補(bǔ)充上，同時(shí)要避免營(yíng)養(yǎng)不良及導(dǎo)致或加重低蛋白血癥。

　　最近發(fā)表了一個(gè)新加坡和澳大利亞的學(xué)者聯(lián)合進(jìn)行的研究，是在有明顯腎臟病變（肌酐清除率35左右）的糖尿病人群中進(jìn)行的。

　　患者被分為兩組，一組限制蛋白質(zhì)攝入量（每天0.7克/公斤體重），不能接受這種飲食的患者被分配到不限制蛋白質(zhì)飲食的組（每天1.1克/公斤體重），一共隨訪3年。

　　結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不限制蛋白質(zhì)的患者腎功能顯著下降（用肌酐清除率表示），限制蛋白質(zhì)的患者腎功能只有輕微下降，相對(duì)來(lái)說(shuō)，少下降40%。其他方面的指標(biāo)，限制蛋白質(zhì)的一組也都表現(xiàn)更佳。

　　研究者說(shuō)，之前一些研究沒(méi)有得出限制蛋白質(zhì)有助于延緩腎功能減退的結(jié)論，是因?yàn)殡m然我們給患者處方了低蛋白飲食，但他們常常很難堅(jiān)持。在有些限制蛋白質(zhì)的研究中，患者最終每天進(jìn)食的蛋白質(zhì)竟然能夠高達(dá)每公斤體重1.1克，那當(dāng)然不能看到限制蛋白質(zhì)和不限制蛋白質(zhì)的差異了。

　　這里特別需要展示一下新加坡學(xué)者的低蛋白飲食處方：

　?、?5%的蛋白質(zhì)為高生理效價(jià)來(lái)源，總熱量的35%來(lái)自脂肪（主要為富含不飽和脂肪酸食物）。

　?、诿恐?天執(zhí)行低蛋白飲食，另1天放假。這樣做提高了患者對(duì)飲食建議的遵從程度，減少了患者的抑郁情緒。

　?、?年的隨訪結(jié)束時(shí)，限制蛋白質(zhì)的一組患者，平均每天的蛋白質(zhì)攝入量是0.76克/公斤體重左右。

　　我曾經(jīng)拜托營(yíng)養(yǎng)師去與一位患有腎病的糖友溝通，營(yíng)養(yǎng)師告訴我，不清楚這位糖友之前如何被醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，但他目前記住的似乎只有：因?yàn)槟I病的原因，他好像什么都不能吃了。

　　但實(shí)際上，我們應(yīng)該已經(jīng)知道，他能吃的食物很多。您對(duì)蛋白質(zhì)類食物的了解，有沒(méi)有多一點(diǎn)呢？

　　高蛋白飲食是否有助于減重

　　答案是：在控制總能量攝入的前提下——是。

　　低蛋白飲食會(huì)增加饑餓感，高蛋白飲食有助于我們產(chǎn)生飽足感，從而減少總能量的攝入。如果同時(shí)減少碳水化合物的攝取，常常會(huì)達(dá)到比較好的減輕體重及減脂的結(jié)果。有的研究中3個(gè)月可以減輕體重5公斤，其中脂肪量減少3.7公斤。吃植物蛋白質(zhì)比吃動(dòng)物蛋白質(zhì)，飽足感更明顯。

　　Joslin糖尿病中心的營(yíng)養(yǎng)指南建議，超重或肥胖的2型糖尿病患者或糖尿病前期或具有發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的高危人群，每天的蛋白質(zhì)攝入可以占總能量的20-30%，或者不低于每天每公斤體重1.2克，但不建議超過(guò)2克。

　　這里的體重是指：調(diào)整過(guò)的體重=理想體重+0.25（當(dāng)前體重-理想體重）

　　推薦的蛋白質(zhì)種類包括與、去皮的家禽、脫脂或低脂牛奶、干果、種子類、豆類食物。不推薦富含飽和脂肪的蛋白質(zhì)，如牛肉、豬肉、羊肉及高脂肪含量的奶制品，因?yàn)檫@些食物會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

　　蔬菜和水果被歸類到碳水化合物，與豆類植物、全麥和粗加工的谷物一起作為被推薦的碳水化合物，不被推薦的碳水化合物包括糖、精制碳水化合物、淀粉類食物、含糖飲料、意大利面條、白面包、白米、低纖維谷物和白土豆，需要限制進(jìn)食量。

　　采用這種飲食計(jì)劃一個(gè)項(xiàng)目，在3個(gè)月內(nèi)幫助患者平均減少體重11公斤，腰圍減少9.1厘米，糖化血紅蛋白從7.5%降低到6.6%，血壓和血脂都有顯著改善。

　　高蛋白飲食為什么有助于減重？這是因?yàn)?，吃飽這種感覺(jué)的產(chǎn)生，不只是來(lái)自于胃被填滿了，還與大腦的反應(yīng)和胃腸道的一些激素有關(guān)。

　　進(jìn)食對(duì)大腦的刺激作用，令我們產(chǎn)生愉快的感覺(jué)，以及更明顯地感知饑餓，讓身體做出進(jìn)食更多食物的反應(yīng)。蛋白質(zhì)類食物影響了我們的大腦，讓某些區(qū)域的反應(yīng)激活，另一些區(qū)域的反應(yīng)降低，使我們減少迫切進(jìn)食的沖動(dòng)，并減少饑餓感。

　　進(jìn)食蛋白質(zhì)類食物時(shí)，有些胃腸道的激素分泌增加。這些激素可以延遲胃的排空，加強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素的合成與分泌，抑制升高血糖的胰高糖素的分泌。同時(shí)，可以激活胃腸道的迷走神經(jīng)，傳遞吃飽了的信號(hào)。

　　特別提醒

　　吃高蛋白食物的時(shí)候，需要多喝水以促進(jìn)尿素和其他含氮廢物的排出的。對(duì)于容易發(fā)生腎臟疾病或者腎臟結(jié)石的患者，仍然不建議吃高蛋白飲食。對(duì)于不建議高蛋白飲食的人群，要定期進(jìn)行血漿肌酐、糖化血紅蛋白及尿的化驗(yàn)。

　　雖然我們可以放下對(duì)高蛋白飲食的一些顧慮，但實(shí)際上三大類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的結(jié)構(gòu)還需要良好的平衡。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，控制血糖雖然重要，但控制血壓、血脂、體重、吸煙、增加體力活動(dòng)具有同樣乃至更重要的意義。