糖尿病神經(jīng)病變，早發(fā)現(xiàn)、早應(yīng)對(duì)

　　糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病隱匿，早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變尤為重要，這樣糖尿病患者就可以盡早進(jìn)行干預(yù)，而不至于讓病情發(fā)展到太嚴(yán)重的程度。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）推薦糖尿病患者每年篩查一次糖尿病神經(jīng)病變，2型糖尿病患者從確診即開(kāi)始篩查，1型糖尿病患者從確診5年后開(kāi)始篩查。

　　周?chē)窠?jīng)病變

　　很多患者受到周?chē)窠?jīng)病變的困擾，外周神經(jīng)負(fù)責(zé)將手臂、腿部、手、腳的信號(hào)傳到大腦。通過(guò)規(guī)律篩查，盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變，目的是確認(rèn)糖尿病足潰瘍的高危人群，從而對(duì)他們開(kāi)展健康教育，預(yù)防足部損傷，降低截肢率。

　　早發(fā)現(xiàn)：篩查時(shí)，醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)患者有無(wú)典型的周?chē)窠?jīng)病變癥狀，比如灼燒痛、手腳發(fā)麻等。該神經(jīng)病變的一個(gè)特點(diǎn)是對(duì)稱性，左右兩側(cè)對(duì)稱。但并不是所有患者在發(fā)生周?chē)窠?jīng)病變的時(shí)候都首先出現(xiàn)疼痛癥狀。因此，有必要做足部檢查來(lái)評(píng)估微小的感覺(jué)喪失。這些微小的感覺(jué)喪失和疼痛一樣重要，都是截肢的危險(xiǎn)因素。這些檢查包括：?jiǎn)谓z測(cè)試、振動(dòng)試驗(yàn)、踝反射測(cè)試。

　　單絲測(cè)試單絲指的是一段尼龍的釣魚(yú)線，醫(yī)生會(huì)讓患者閉上眼睛，然后從腳趾開(kāi)始逐漸移動(dòng)至腳的其他部位，用尼龍絲觸及并輕壓不同部位。根據(jù)患者的感知程度，判斷患者有無(wú)感覺(jué)喪失。有的患者可能腳趾感覺(jué)不到，但其他部位，比如腳跟、腳弓、腳掌卻可以感覺(jué)到，測(cè)試多個(gè)部位，有助于醫(yī)生判斷病變的進(jìn)展程度。

　　振動(dòng)試驗(yàn)音叉試驗(yàn)測(cè)試的是患者對(duì)振動(dòng)的敏感度。醫(yī)生使用128赫茲的音叉，撥動(dòng)音叉，然后貼在患者手或其他部位的皮膚上，再次撥動(dòng)音叉并貼在腳部，詢問(wèn)患者能否感覺(jué)到振動(dòng)?；颊呖筛嬷t(yī)生自己感覺(jué)到的音叉停止振動(dòng)的時(shí)間，如果患者感知到的振動(dòng)時(shí)常短于醫(yī)生，則可能存在神經(jīng)損傷。還有一個(gè)試驗(yàn)叫做感覺(jué)振動(dòng)閾值測(cè)試，需要使用特定的儀器——生物震動(dòng)閾測(cè)量?jī)x，醫(yī)生通過(guò)按鈕控制震動(dòng)大小，測(cè)量患者對(duì)振動(dòng)的敏感度。

　　踝反射測(cè)試醫(yī)生用小錘輕擊腳踝，如果神經(jīng)功能良好，腳會(huì)本能地向下動(dòng)，如果患者的腳反應(yīng)輕微或無(wú)反應(yīng)，提示神經(jīng)病變可能有所加重。

　　自主神經(jīng)病變

　　人體內(nèi)部，自主神經(jīng)負(fù)責(zé)從心跳到消化等多項(xiàng)生理功能。糖尿病患者也可能發(fā)生自主神經(jīng)病變，與周?chē)窠?jīng)病變不同的是，這種病變影響的是特定的器官或者系統(tǒng)。

　　心臟

　　心臟神經(jīng)病變常不易察覺(jué)，且與心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。如果患者本身患有心絞痛，那么心臟在發(fā)生自主神經(jīng)病變后可能無(wú)疼痛癥狀。

　　早發(fā)現(xiàn)：監(jiān)測(cè)靜息狀態(tài)下心率，自主神經(jīng)病變可導(dǎo)致靜息狀態(tài)下心率過(guò)高（大于100次／分鐘）。無(wú)論是靜息狀態(tài)還是在需要心臟加強(qiáng)做功的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，自主神經(jīng)均有減慢心率的作用。另一種是測(cè)量血壓，分別測(cè)量患者坐和站的血壓。一般來(lái)說(shuō)，血壓變化不應(yīng)太大，從坐到站，心臟會(huì)自動(dòng)地更努力工作，把足夠的血液送達(dá)身體各處。但是如果心臟自主神經(jīng)有病變，這種功能就會(huì)受損，站立起來(lái)后，血壓下降，患者可能頭暈?zāi)垦＃大w位性低血壓。

　　胃部

　　消化道的自主神經(jīng)病變可能會(huì)導(dǎo)致胃輕癱、腹瀉和/或便秘。胃腸道的自主神經(jīng)具有調(diào)節(jié)胃部肌肉的功能，胃部肌肉收縮，將胃內(nèi)部分消化的食物推送入小腸。如果自主神經(jīng)損傷，會(huì)導(dǎo)致胃排空延遲，從而出現(xiàn)胃輕癱。最終的表現(xiàn)可能是惡心、嘔吐。當(dāng)注射的胰島素吸收入血，而食物中的糖吸收不足時(shí)，患者可能出現(xiàn)低血糖。

　　早發(fā)現(xiàn)：胃排空試驗(yàn)，先口服一定量含有微量放射性物質(zhì)的物質(zhì)，然后借助儀器，測(cè)試該物質(zhì)經(jīng)過(guò)胃部的快慢。內(nèi)窺鏡檢查有助于鑒別診斷和排除其他疾病。

　　膀胱

　　膀胱的自主神經(jīng)病變會(huì)使膀胱排空出現(xiàn)障礙。反復(fù)泌尿系或腎臟感染、尿失禁的糖尿病患者應(yīng)檢查有無(wú)膀胱自主神經(jīng)病變。

　　早發(fā)現(xiàn)：懷疑有膀胱自主神經(jīng)病變時(shí)，醫(yī)生可能通過(guò)超聲檢查來(lái)測(cè)量充分排尿后膀胱內(nèi)的剩余尿量。也需要遵醫(yī)囑做檢查排除其他可能導(dǎo)致膀胱排空障礙的疾病，比如婦科疾病或感染。

　　汗腺

　　控制汗腺的神經(jīng)也可能因糖尿病而受到損傷，導(dǎo)致患者大量出汗。足部干燥是常見(jiàn)的癥狀，而足部干燥會(huì)增加足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。

　　早發(fā)現(xiàn)：催汗軸突反射試驗(yàn)（QSART）可用于診斷，用儀器測(cè)量靜止?fàn)顟B(tài)下的皮膚溫度，靜止?fàn)顟B(tài)下的汗腺分泌，激發(fā)狀態(tài)下的汗腺分泌。然后將數(shù)據(jù)輸入電腦，分析并得出結(jié)果。

　　出現(xiàn)神經(jīng)病變了，怎么運(yùn)動(dòng)更好？

　　周?chē)窠?jīng)病變

　　周?chē)窠?jīng)病變?cè)黾恿诉\(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，包括皮膚破裂、感染、關(guān)節(jié)損傷。因此，應(yīng)在制定運(yùn)動(dòng)方案前做全面評(píng)估，確保病變，尤其是嚴(yán)重病變對(duì)運(yùn)動(dòng)中的動(dòng)覺(jué)或本體感覺(jué)無(wú)影響。研究顯示，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的患者在穿著鞋襪合適的情況下，中等強(qiáng)度的步行可能不增加足部潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而且，150分鐘/周的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能有利于改善周?chē)窠?jīng)病變的結(jié)局?；颊邞?yīng)每日檢查足部，選擇合適的鞋襪。如果已經(jīng)出現(xiàn)了足部損傷或潰瘍，應(yīng)限制負(fù)重運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)。

　　自主神經(jīng)

　　糖尿病自主神經(jīng)病變患者運(yùn)動(dòng)，不僅可增加運(yùn)動(dòng)相關(guān)的損傷風(fēng)險(xiǎn)，而且可能發(fā)生嚴(yán)重不良事件，例如心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)力減弱而導(dǎo)致的體位性低血壓，溫度調(diào)節(jié)受損，視乳頭受損導(dǎo)致的夜間視力下降，低血糖。因此，糖尿病自主神經(jīng)病變患者有必要先進(jìn)行心臟功能檢查，再選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，而不應(yīng)按照單純自己的喜好或習(xí)慣進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉