案例分析

　　一、【開錯品種】

　　輪轉(zhuǎn)醫(yī)師記錄患者入院前使用“門冬胰島素注射液早餐前16U，晚餐前18U皮下注射”，醫(yī)囑為早餐前22U、晚餐前20U皮下注射。在注射晚餐前胰島素后，患者于飯后2h出現(xiàn)低血糖。

　　分析：輪轉(zhuǎn)醫(yī)師誤將“門冬胰島素30注射液”記錄為“門冬胰島素注射液。門冬胰島素30注射液18U中含有門冬胰島素5.4U，而醫(yī)師在晚餐前給予門冬胰島素注射液20U，造成患者低血糖。其原因是輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、護(hù)士對胰島素品種不了解，不熟悉常用治療方案，上級醫(yī)師、護(hù)士也未審查醫(yī)囑。

　　二、【用錯品種、劑量】

　　患者每日早餐前45min皮下注射普通胰島素30U。但護(hù)士從相似的胰島素藥瓶中抽取45U注射。約30min后，患者出現(xiàn)低血糖。再次查對發(fā)現(xiàn)，注射藥物為一種新胰島素而非普通胰島素，兩者名稱及外觀相似，極易混淆，然而其起效時間卻不同。

　　分析：該新胰島素要求在餐前10min或即刻給藥，其血藥濃度峰值在注射后1~3h出現(xiàn)；而普通胰島素的血藥濃度峰值在注射后50～120min出現(xiàn)，在餐前30～60min給藥。

　　此例由于護(hù)士粗心，造成藥物和給藥時間的錯誤。其原因分析如下：①護(hù)士不清楚不同胰島素的區(qū)別；②兩種名稱及外觀相似的胰島素擺放過近，護(hù)士拿取錯誤；③護(hù)士將早餐前45min皮下注射，誤解為胰島素45U；④未堅持雙人查對制度；⑤治療護(hù)士在床旁給藥前，未再次核對注射藥物與治療單。

　　三、【胰島素失效】

　　患者主訴厭食嘔吐，持續(xù)性全腹痛2天。體溫、心肺正常。腹平坦，全腹肌稍緊張，有壓痛和輕度反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音弱。結(jié)合實驗室檢查，判斷為2型糖尿病酮癥酸中毒。經(jīng)患者自備普通胰島素和常規(guī)治療，酮癥酸中毒減輕，但患者主訴腹痛難以忍受，多次內(nèi)外科會診考慮腹膜炎、腸系膜栓塞可能，予抗感染、抗凝治療仍無效。入院5天，患者因自備胰島素用完，改用本院胰島素。2天后，酮癥酸中毒糾正，腹部癥狀消失。

　　分析：糖尿病偽急腹癥也稱糖尿病假腹膜炎，有“腹膜炎”癥狀體征，但體溫正常。該例誤診原因是沒有詢問患者自備胰島素的儲藏方式，未早期想到藥物失效可能。此外，醫(yī)師對糖尿病偽急腹癥認(rèn)識不足，沒有著眼于酮癥酸中毒的糾正，而是著重查找腹部癥狀的其他原因。

　　在治療失敗時，要想到胰島素失效可能。如允許使用自備胰島素，須了解其是否在有效期內(nèi)，在治療中應(yīng)及時評估是否有效。不同的胰島素有效期及最長保存時間也不同。

　　討論

　　一、【用藥錯誤常見原因】

　　處方書寫不規(guī)范，藥品名稱使用縮寫，導(dǎo)致胰島素種類、劑型和劑量錯誤。胰島素名稱相近導(dǎo)致用藥錯誤。

　　不了解治療方案，遺忘胰島素品種。

　　出院帶藥錯誤。例如胰島素筆芯與患者注射器不是同一廠家，無法使用。

　　使用時間錯誤。例如，門冬胰島素注射液應(yīng)在餐前0~10min皮下注射，但誤用為餐前30min注射。

　　二、【胰島素制劑管理建議】

　　限制藥物品種數(shù)，避免不同類型或不同廠家胰島素混用。

　　熟悉胰島素品種及作用特點，了解治療方案。

　　處方字跡必須清楚可辨，劑量不能出現(xiàn)小數(shù)點。

　　用“U”或“單位”標(biāo)示劑量單位，不主張使用“IU”。

　　執(zhí)行上級醫(yī)師、護(hù)士及藥師醫(yī)囑審查制度。

　　藥劑科調(diào)劑室和病區(qū)護(hù)理站應(yīng)把各種胰島素保存在冰箱的固定位置，并用醒目標(biāo)簽標(biāo)識。

　　應(yīng)建立用藥獨立雙人查對制度。在使用注射器及胰島素泵時進(jìn)行核查。

　　在院內(nèi)使用胰島素時，護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停止注射含胰島素液體，并報告醫(yī)師患者表現(xiàn)及血糖水平。

　　含胰島素靜脈輸液須加貼標(biāo)簽，用鮮艷、醒目的字體標(biāo)注“本輸液含胰島素，輸注時控制速度，注意低血糖反應(yīng)”。

　　加強(qiáng)對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、臨床研究生、進(jìn)修人員的教育、監(jiān)督。

　　三、【患者教育】

　　鼓勵患者就診時攜帶所用的胰島素和注射器具。

　　指導(dǎo)患者皮下注射的正確操作方法。

　　鼓勵患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖檢測并按時記錄，在就診時告訴醫(yī)師。

　　告誡患者在使用胰島素后出現(xiàn)任何意識異常，應(yīng)首先考慮低血糖，并馬上口服碳水化合物，監(jiān)測血糖，必要時醫(yī)院就診。

　　告知患者低血糖的癥狀及原因，及時調(diào)整用藥。