糖尿病還會(huì)合并其他足部皮膚疾病，有些皮膚疾病為糖尿病患者所特有，如發(fā)疹性黃瘤、膠原沉著、蠟樣皮膚、脂性漸進(jìn)性壞死以及口服磺脲類藥物引起的皮膚改變等。霉菌感染、濕疹、皮膚瘙癢等也比較常見于糖尿病患者，是足潰瘍、感染的誘發(fā)原因。一些少見的皮膚疾病、全身性疾病在足部的表現(xiàn)卻有不同的治療方法和預(yù)后。因此，鑒別糖尿病足病與發(fā)生非特異的足部皮膚病變有重要的臨床意義。

　　一

　　糖尿病足患者的大皰性類天皰瘡

　　病例介紹：患者女性，76歲，糖尿病病史17年，合并高血壓、冠心病、陳舊性腦梗死。反復(fù)發(fā)生雙足、小腿水皰2年，水皰新舊交替，干涸后遺留皮膚增厚、結(jié)痂。無口腔和外陰水皰。無發(fā)熱和藥物過敏史。曾按照糖尿病神經(jīng)病變治療無效?；颊哂?010年6月住院，查體可見雙上肢、小腿、足踝密集大小不等水皰，皰內(nèi)液體清，水皰周圍結(jié)痂(圖1a)。病理檢查提示，大皰形成于表皮基底層下方，大量嗜酸粒細(xì)胞存在，確診為皮膚大皰性類天皰瘡。應(yīng)用醋酸潑每天40～60mg后皮疹逐漸好轉(zhuǎn)。2012年4月20日患肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭、腎功能不全、腎性貧血因死亡。

　　大皰性類天皰瘡多見于60歲以上的老年人，屬于免疫性疾病，多發(fā)生在合并糖尿病或者其他基礎(chǔ)疾病者損泛發(fā)，好發(fā)于胸、腹、腋下及四肢屈側(cè)，為皰壁緊張的才大皰，伴有不同程度的瘙癢，很少只局限于足部。需之鑒別的是糖尿病大皰病，該病變是糖尿病神經(jīng)病變的：表現(xiàn)，可發(fā)生在手足部，局部輕度疼痛，一般3~7d后合，愈合后無瘢痕?；颊叱Ｓ猩窠?jīng)病變癥狀，合并腦梗死的患者最常見(圖lb)。

　　通過圖片對(duì)比可以看出，天皰瘡的表現(xiàn)是在皮損中水皰，而糖尿病大皰病患者在“正常”皮膚中出現(xiàn)水皰尿病患者的天皰瘡可以通過皮質(zhì)激素等治療而治愈；大病則無特異治療。

　　可見糖尿病足部大皰性類天皰瘡患者小腿、足踝密集大，J等水皰，皰內(nèi)液體清，水皰周圍結(jié)痂；lb可見糖尿病足部大水皰病患者足底部皮膚水皰，周圍皮膚正常

　　二

　　糖尿病合并結(jié)核的足部皮損

　　病例介紹：患者女性，61歲。糖尿病病史3年，合并血壓病。2010年4月起患者下肢、臀部等出現(xiàn)水皰，然后破潰，交換敷料后不能愈合。病變反復(fù)發(fā)作6月，無發(fā)熱、咳嗽、咯痰等。檢查：左足踝部可見2~3cm×3~4cm表淺潰瘍，其下方有結(jié)節(jié)。表面有炎性分泌物(圖2)。下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。肺部x片提示，有肺中野斑片影，左上肺可疑斑片影，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性，符合浸潤(rùn)性肺結(jié)核診斷。

　　該患者皮膚病變表現(xiàn)符合結(jié)核性樹膠腫。該病病程緩慢，表現(xiàn)為堅(jiān)實(shí)的皮下結(jié)節(jié)，漸軟化或者表現(xiàn)為界限不清的波動(dòng)性包塊，四肢易受累，皮膚表面漸破潰形成基底破壞的潰瘍，常有竇道，有些病例表現(xiàn)類似皮膚結(jié)核。炎癥組織周圍有青色區(qū)域，在淋巴結(jié)引流區(qū)可以發(fā)生繼發(fā)性損害，治愈后有色素沉著的瘢痕。系統(tǒng)抗癆治療常獲得良好效果。與糖尿病足病潰瘍的鑒別是潰瘍未發(fā)生在壓力大的位置，皮損邊緣明顯，同時(shí)有肺結(jié)核的證據(jù)，皮損膿液中有時(shí)可以分離出結(jié)核桿菌。

　　三

　　糖尿病合并下肢血管炎性潰瘍

　　病例介紹：患者女性，43歲，糖尿病病史6年余，因雙下肢潰瘍伴疼痛4月入院。人院前4月出現(xiàn)四肢反復(fù)發(fā)作的皮下結(jié)節(jié)，并逐漸增大伴皮膚破潰，后結(jié)癡，疼痛明顯，體溫正常，伴有四肢關(guān)節(jié)和肌肉疼痛。檢查：右大腿背側(cè)中段有3個(gè)皮膚潰瘍，u型排列，相互連接，面積2cm×3cm。右足跟部有不規(guī)則潰瘍，面積2cm×4cm。左足有3處潰瘍，兩處相連，最大的約5cm×3cm，較小的約1cm×3cm，分布于足跟、足外側(cè)部和足底部，潰瘍周圍皮膚明顯紅腫，潰瘍邊緣不規(guī)則，中心發(fā)黑，有結(jié)痂，無分泌物，觸痛明顯(圖3)。右前臂橈側(cè)可觸及一皮下結(jié)節(jié)，活動(dòng)差，大小約2cm×2cm，無壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。雙下肢血管磁共振：膝關(guān)節(jié)以上動(dòng)脈未見異常狹阻征象，不除外左側(cè)小腿動(dòng)脈狹窄及足部感染性疾病。病理報(bào)告：(右股部)皮膚組織表皮角化過度，棘細(xì)胞層肥厚，真皮淺層血管纖維組織增生，血管及汗腺周圍可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少數(shù)嗜酸性白細(xì)胞、中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。脂肪變性，多量泡沫細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、少量中性自細(xì)胞浸潤(rùn)，可見多核巨細(xì)胞，考慮結(jié)節(jié)性血管炎。

　　圖3足踝部血管炎性潰瘍：足踝部血管炎性潰瘍患者可見不規(guī)則潰瘍面，潰瘍周圍皮膚明顯紅腫，潰瘍邊緣不規(guī)則，中心發(fā)黑，有結(jié)痂，無分泌物

　　結(jié)節(jié)性血管炎的皮膚病變是一種小血管的炎癥。是慢性復(fù)發(fā)性小葉脂膜炎伴有脂肪間隔的血管炎。其特征是有皮下脂肪的動(dòng)脈和靜脈的血管炎，造成皮下組織的局部缺血，常發(fā)生在中年女性，造成小腿或者足部觸痛性結(jié)節(jié)和斑塊，并發(fā)生潰瘍。與糖尿病足病鑒別是皮損多發(fā)，緩慢愈合，反復(fù)發(fā)作。該病的治療是首先應(yīng)去除體內(nèi)感染病灶，停用可疑的致敏藥物，可選用適當(dāng)抗生素、氯化喹啉、氨苯砜、沙利度胺、吲哚美辛、水楊酸鹽類和皮質(zhì)類固醇激素等，預(yù)后良好。

　　四

　　糖尿病合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎破潰

　　病例介紹：患者老年男性，85歲，糖尿病病史20余年，合并高血壓、冠心病、腦梗死等。左足第1跖趾關(guān)節(jié)潰瘍1月余。檢查：左第l跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)lcm直徑潰瘍，周圍皮膚紅腫(圖4)。換藥時(shí)見大量白色粉狀分泌物涌出。足部CT掃描：第1跖趾關(guān)節(jié)骨髓炎?右足第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局限性骨質(zhì)破壞，多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影。血液生化檢查提示血尿酸增高。

　　痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽結(jié)晶長(zhǎng)時(shí)間引起骨關(guān)節(jié)侵蝕缺損，周圍組織纖維化，關(guān)節(jié)僵硬畸形，破潰并形成瘺管。有黃白色尿酸鹽結(jié)晶排出，由于尿酸鹽有抑菌作用，所以很少發(fā)生膿腫，可以形成慢性肉芽腫，不易愈合。痛風(fēng)與冠心病、血脂代謝紊亂、腎臟疾病常同時(shí)存在。與糖尿病足病的鑒別是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎潰瘍內(nèi)大量尿酸鹽結(jié)晶溢出，潰瘍發(fā)生在跨趾或者其他痛風(fēng)容易受累的位置。痛風(fēng)的治療主要是應(yīng)用苯溴馬龍或者別嘌呤醇降低尿酸，痛風(fēng)結(jié)節(jié)破潰給予換藥處理即可，不需要抗菌素或者手術(shù)治療。

　　五

　　皮膚念珠菌感染

　　病例介紹：患者老年女性，70歲，糖尿病病史34年，口服藥物治療，血糖控制差。3個(gè)月前右足小趾掌面見散在黃褐色斑丘疹，表面結(jié)痂，1周后足底及足背斑丘疹逐漸增多、變厚，有些皮疹為疣狀增生物，就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院，給予中藥外用，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，1個(gè)月前雙足及雙手見大片黃褐色斑丘疹，伴瘙癢，無疼痛，10d前斑丘疹遍及全身，以大腿及腹部為重，就診于北京市某中醫(yī)院，取右足局部組織行病理檢查，診斷不清。為進(jìn)一步診治，患者于2008年11月入我院治療。皮膚科檢查：軀于見大小不等黃褐色斑丘疹，有些破潰或者融合成片，表面覆蓋污穢黃褐色厚痂，以大腿及腹部為重，左足見約15.0cm×3.5cm，右足見約18cm×4cm的弧形疣狀贅生物，雙手部見散在黃豆至五分錢幣大小的黃褐色斑丘疹，指趾甲、黏膜未見異常改變(圖5)。分別取手足部皮疹涂片可見真菌孢子，真菌培養(yǎng)可見念珠菌生長(zhǎng)。

　　圖5足部霉菌感染：糖尿病合并足部霉菌感染患者右足可見一塊長(zhǎng)約18cmx4cnl的弧形疣狀贅生物，表面覆蓋污穢黃褐色厚痂

　　治療及預(yù)后：依曲康唑膠囊200mg每日1次，外用環(huán)吡酮胺軟膏及聯(lián)苯芐唑乳膏，兩周后軀干部皮疹基本消退，雙手足部皮疹逐漸減少，疣狀皮疹及結(jié)痂逐漸脫落，治療37d后軀干雙手部皮疹完全消失，只剩雙足部散在斑丘疹，改用氟康唑分散片200mg口服每天1次，繼續(xù)外用藥膏，20d后雙足部皮疹完全消失m院，隨訪無復(fù)發(fā)。

　　糖尿病患者合并皮膚黏膜真菌感染發(fā)生率達(dá)8%，明顯高于非糖尿病人群。其皮損廣泛，侵犯部位除手足外，同時(shí)有軀干和其他部位，且病程長(zhǎng)，頑固難愈。念珠菌感染的誘發(fā)因素包括：(1)機(jī)械因素如外傷、局部閉塞潮濕；(2)營(yíng)養(yǎng)因素如維生素缺乏、鐵缺乏和全身營(yíng)養(yǎng)不良。可以合并系統(tǒng)疾病如Down綜合征、腸源性肢端皮炎、糖尿病和其他內(nèi)分泌疾病。糖尿病患者皮膚和體液中的糖含量高，利于真菌生長(zhǎng)繁殖，容易繼發(fā)細(xì)菌感染。糖尿病患者合并皮膚念珠菌感染的治療應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，同時(shí)選擇適當(dāng)抗真菌治療藥物常有良好的療效”。治療的療程需要充分，不能少于4周。特別要避免潮濕的局部環(huán)境。

　　以上皮膚疾病診斷并不困難，關(guān)鍵是對(duì)于糖尿病患者足部皮膚潰瘍進(jìn)行診斷時(shí)不要先人為主，把足部病變都認(rèn)為是糖尿病足病。要重視皮膚損害發(fā)生、發(fā)展過程。在足的局部檢查的同時(shí)，也要注意身體其他部位是否有類似病變。