判斷題：DM+CKD=DKD？

　　這不僅僅是一道判斷題，還是一個學(xué)術(shù)問題——

　　答案顯然是錯誤的！

　　糖尿?。―M）+慢性腎臟?。–KD）≠糖尿病腎臟疾?。―KD）

　　事實上，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)CKD時，可能存在如下三種情況：

　?。?）DKD；

　?。?）糖尿病合并非DKD（non-DKD）；

　　（3）DKD合并non-DKD。

　　其中，糖尿病患者中non-DKD的患病率為16%～83%，DKD合并non-DKD的患病率為3%～46%。

　　接下來，捋一下，什么是DKD？

　　●DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管腎間質(zhì)、腎血管等。

　　●DKD臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和（或）腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為末期腎臟病（ESRD）。

　　●DKD典型的腎臟形態(tài)學(xué)改變包括：

　　■腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬、腎小球硬化、足細(xì)胞丟失

　　■腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細(xì)胞凋亡增加

　　■腎間質(zhì)炎性浸潤、腎間質(zhì)纖維化

　　■管周毛細(xì)血管稀疏

　　■出入球小動脈壁玻璃樣變，尤以出球小動脈的玻璃樣變更具特征性

　　進(jìn)一步鎖定——DKD臨床診斷的關(guān)鍵是什么？

　　診斷DKD，至少具備以下一條：

　　●能夠肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系，或高血糖為CKD的起始病因或排除了non-DKD；

　　●已有病理學(xué)診斷的支持：對于已行腎穿刺病理檢查的患者，如存在糖尿病特征性的腎臟損害的病理學(xué)證據(jù)，DKD診斷可確立。

　　好了！回到臨床，如何診斷DKD？—“四問”搞定！

　　一問：糖尿病是否合并CKD？

　　CKD診斷依據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)布的CKD評估與管理臨床實踐指南：

　　注：AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白與肌酐比值。

　　以上兩項中，滿足任意一項指標(biāo)持續(xù)超過3個月，即可診斷慢性腎臟疾病。

　　二問：能否肯定高血糖為CKD的起始病因？

　　需結(jié)合患者病程、血糖控制情況、腎臟損害和腎臟功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病變等情況進(jìn)行綜合評估。

　　1型糖尿病患者病程在10年以上，高血糖與CKD的因果關(guān)系可基本確立。因2型糖尿病患者診斷較晚，無法明確具體發(fā)病時間，且合并高血壓、血脂紊亂、高尿酸、肥胖、風(fēng)濕病及老年腎臟退行性變等其他腎臟損害的危險因素，甚至伴發(fā)原發(fā)性慢性腎小球腎炎，故通過病程確定高血糖與CKD的關(guān)系較困難。

　　三問：是否存在糖尿病視網(wǎng)膜病變？

　　無論1型還是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則有利于DKD診斷。其中，增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變更具特異性。

　　四問：是否合并non-DKD？

　　臨床中出現(xiàn)如下任意情況時，需考慮non-DKD：

　?、俨〕梯^短（1型糖尿病<10年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；

　　②GFR較低或下降過快；

　?、勰虻鞍籽杆僭黾踊虺霈F(xiàn)腎病綜合征；

　?、茴B固性高血壓；

　?、莩霈F(xiàn)活動性尿沉渣；

　?、奁渌到y(tǒng)性疾病的癥狀或體征；

　　⑦給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療后2～3個月內(nèi)GFR下降大于30%；

　　腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。

　　關(guān)于鑒別——遵循以下原則

　　●若患者不能滿足DKD診斷條件時，建議僅診斷為糖尿病合并CKD，必要時將患者轉(zhuǎn)診至腎臟專科，并由腎臟病專家進(jìn)一步明確CKD病因；

　　●通常認(rèn)為，DKD疾病進(jìn)程難以逆轉(zhuǎn)，然而部分non-DKD經(jīng)過治療病情可緩解，DKD的疾病發(fā)展、治療原則及預(yù)后與non-DKD不完全相同。