糖尿病已成為嚴重威脅國人最重要的慢性非傳染性疾病之一，但糖尿病控制狀況在我國不容樂觀，甚至與縱向比較血糖控制情況無顯著改善。2011年公布現(xiàn)狀調(diào)查顯示口服藥聯(lián)合胰島素治療的患者85％HbAlc控制未達標(≥7.0％)，糖尿病相關(guān)治療費用中約80％用于糖尿病并發(fā)癥的治療。

　　眾所周知，2型糖尿病患者胰島β細胞功能隨病程進展逐漸惡化。因而理論上，隨病程進展，為取得血糖良好控制，大部分2型糖尿病患者最終需胰島素治療。然而，由于社會、經(jīng)濟和心理因素，胰島素使用不足和使用過度的情況在我國同時并存。因此，規(guī)范胰島素治療對于改善糖尿病管理、提高廣大醫(yī)護人員的臨床實踐水平具有重要意義。

　　目前臨床應(yīng)用的胰島素包括動物胰島素、人胰島素及胰島素類似物。其中，人胰島素具有免疫原性低、長期使用安全可靠、效價比高等優(yōu)點，在臨床中應(yīng)用最為廣泛，在2型糖尿病血糖管理中作用突出。胰島素類似物通過改變?nèi)艘葝u素結(jié)構(gòu)從而改變其藥代動力學特性，可分為超短效胰島素類似物和長效胰島素類似物，因作用時間不同，胰島素類似物有其各自的特點，但其使用和劑量調(diào)整原則與人胰島素基本相同。

　　一、合理選擇胰島素治療時機

　　對于2型糖尿病患者而言，盡早啟動胰島素治療能減輕胰島β細胞的負荷，盡快糾正高血糖狀態(tài)，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護甚至逆轉(zhuǎn)殘存β細胞功能。對于胰島素起始治療的時機，不同學術(shù)組織的推薦有所不同。、

　　多項研究表明，亞裔人不僅胰島β細胞胰島素分泌儲備能力較西方白種人低，糖脂毒性及氧化應(yīng)激等對β細胞毒害作用亦更顯著。因此，中國2型糖尿病患者更需適時啟動胰島素治療。

　　本共識建議：對于2型糖尿病患者，以下情況應(yīng)給予胰島素治療：①急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥；②應(yīng)激情況(感染、外傷、手術(shù)等）；③嚴重合并癥，肝功能不全；④妊娠期間

　　以下情況可給予胰島素治療，亦可給予口服藥和胰島素聯(lián)合應(yīng)用：①新診斷2型糖尿病患者，HbAlc≥9.0%且糖尿病癥狀明顯；②在采用有效的生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥物次大劑量治療3個月后血糖仍不達標（HbAlc≥7.0％）的患者③病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降。

　　二、初始胰島素治療方案的制定

　　臨床醫(yī)生在制定胰島素方案、劑量調(diào)整和設(shè)定糖尿病血糖控制目標時，除考慮病理生理因素外，還必須考慮社會經(jīng)濟因素，并統(tǒng)籌考慮安全性、可行性和科學性，制足個體化的血糖控制目標和起始治療方案。同時，在治療過程中，應(yīng)及時進行臨床評價，調(diào)整治療方案。

　　1、制定個體化的治療目標

　　長期血糖控制目標：一般而言，以反映最近2-3月血糖控制情況的HbAlc為主要目標，兼顧空腹和餐后血糖達標。(具體可參照《中國成人2型糖尿病HbAlc控制目標的專家共識》)。

　　短期血糖控制目標：一般住院患者，降糖治療以即時血糖達標為主要目標。一般推薦7.8-10mmol／L(140-180mq／dIL)為宜。

　　2、各種治療方案的特點

　　目前臨床中常見的胰島素治療方案有一天一次或兩次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥、一天兩次預(yù)混胰島素方案、基礎(chǔ)+餐時胰島素方案。各種方案適用于不同的臨床情況(根據(jù)患者的治療意愿、能力、生活方式和血糖狀況做出選擇)。

　　3、不同治療方案的選擇

　　目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)證實何種胰島素起始治療方案更優(yōu)，各權(quán)威學術(shù)組織推薦的胰馬素啟動治療方案不盡相同。多數(shù)國家和地區(qū)(ADA／EASD聯(lián)合共識、臺灣糖尿病臨床照護指引、NICE臨床指南、IDF歐洲指南)推薦起始使用基礎(chǔ)胰島素。若血糖控制不達標，可加用餐時胰島素。AACE臉CE專家其識推薦基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素、基礎(chǔ)-餐時胰島素或餐時胰島素一日多次注射、餐時胰島素加二甲雙胍這四種胰島素方案中任一種均可作為起始治療。

　　總體而言，預(yù)混胰島素治療達標率更高，基礎(chǔ)胰島素治療低血糖發(fā)生率相對較低。亞裔糖尿病患者中以餐后血糖增高更常見，餐后血糖在血糖控制中的作用尤為重要。中國2型糖尿病防治指南(2010年版)指出，每日一次基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案，如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥物聯(lián)合治療控制血糖不達標則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療(基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每日三次預(yù)混胰島素)。

　　三、不同類別胰島素的選擇

　　目前用于臨床的胰島素包括動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。由于潛在免疫原性等問題，動物胰島素在大多數(shù)地區(qū)使用逐漸減少，人胰島素和胰島素類似物使用逐漸增多。人胰島素與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，胰島素類似物通過改變胰島素結(jié)構(gòu)而改變胰島素藥代動力學特性。短期研究表明，胰島素類似物與人月夷島素相比，控制HbAlc的能力相似，但使用更方便，在減少低血糖發(fā)生的潛在危險方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素，這一優(yōu)勢主要表現(xiàn)在1型糖尿病患者。目前尚缺乏胰島素類似物對患者長期終點事件，如死亡率、糖尿病相關(guān)微血管和大血管并發(fā)癥等方面的證據(jù)。多項薈萃分析及臨床研究顯示，在2型糖尿病患者中，胰島素類似物在HbAlc達標率、胰島素劑量、體重、日間低血糖、嚴重低血糖和副作用方面與人胰島素相當，長效胰島素類似物對夜間低血糖的改善優(yōu)于NPH。

　　藥物經(jīng)濟學已經(jīng)成為評價臨床治療方案的重要手段之一。在選擇2型糖尿病治療方案時，應(yīng)綜合考慮控制醫(yī)療費用、患者病情及其支付能力等多方面因素。作為發(fā)展中國家，我國醫(yī)療資源仍相對匱乏，且糖尿病患者人數(shù)眾多且增長迅猛，在為2型糖尿病指定胰島素治療方案是更應(yīng)考慮以上諸多因素。人胰島素經(jīng)濟、安全、有效，在2型糖尿病治療中發(fā)揮重要的作用。正是基于成本和效益比基礎(chǔ)上，《國家基本醫(yī)療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》亦對胰島素的選擇做出規(guī)定。

　　四、胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題

　　1、在積極使用胰島素的同時，應(yīng)合理使用胰島素，避免過度應(yīng)用。對于肥胖(BMI>28kg／㎡。)的患者，應(yīng)在口服藥充分治療的基礎(chǔ)上起始胰島素治療。

　　2、合理的聯(lián)合用藥，避免藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生和疊加

　　單獨使用胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖和體重增加。推薦采用胰島素／[服藥聯(lián)合方案，以增加降糖療效，同時減少低血糖和體重增加的不良反應(yīng)。

　　二甲雙胍與胰島素聯(lián)用可減少體重增加，減少外源性胰島素用量。α-葡萄糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用在有效改善血糖的同時，減少胰島素使用劑量，減少體重增加的幅度和趨勢。。因此，在無禁忌癥的2型糖尿病患者中均可采用二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用。

　　促泌劑可發(fā)生低血糖和體重增加的不良反應(yīng)，因此，除基礎(chǔ)胰島素外，不建議臏島素和促泌劑聯(lián)合使用。

　　3、對已合并心腦血管疾病或危險因素的2型糖尿病患者，或老年糖尿病患者，過于激進的降糖治療策略可能產(chǎn)生潛在的風險，進而抵消或掩蓋其潛在的心血管獲益。由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對低血糖的耐受性更低，在使用胰島素時，應(yīng)采取相對寬松的降糖治療策略與目標值，避免低血糖的發(fā)生。

　　4、腎功能不全時腎臟對胰島素的降解明顯減少，同時胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內(nèi)蓄積，患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥即血液中的尿素氮達9mmol／L(25mg/dL)以上、肌酐達178umol／L以上時，應(yīng)根據(jù)血糖的監(jiān)測及時減少和調(diào)整胰島素的用量，使血糖維持在適當?shù)姆秶鷥?nèi)。胰島素應(yīng)優(yōu)先選擇短效、速效劑型。

　　5、在治療過程中，應(yīng)加強患者教育，通過多學科的專業(yè)合作，提升患者的自我管理能力。

　　6、對于注射胰島素的患者，必須進行自我血糖監(jiān)測。監(jiān)測的頻率取決于治療的目標和方式。(具體可參考：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(20111年版))

　　基于以上，成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家其識推薦如下：

　　1．合理把握胰島素啟動治療時機。新診斷2型糖尿病患者HbAlc≥9.0％同時合并明顯臨床癥狀，或合并嚴重并發(fā)癥，或兩種或兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月后仍不達標者(HbAlc≥7.0％)，應(yīng)啟動胰島素治療。

　　2?；A(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案。

　　3．應(yīng)綜合考慮患者病情、經(jīng)濟能力等各方面的因素，選擇對血糖控制的風險與益處、成本與效益以及可行性進行科學評估選擇合理的胰島素。