成就與差距——我國(guó)糖尿病足病臨床診治和科學(xué)研究現(xiàn)狀之思考

　　許樟榮中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院

　　糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制牽涉到神經(jīng)病變、血管病變和感染，最常見的表現(xiàn)為下肢皮膚潰瘍，嚴(yán)重者可因發(fā)生下肢壞疽而被截肢，甚至死亡。糖尿病足病造成的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。糖尿病足診斷容易，治療困難，但預(yù)防確實(shí)有效。有效的預(yù)防措施已經(jīng)使美國(guó)和歐洲的許多國(guó)家糖尿病足的截肢率下降了50％以上。

　　我國(guó)有關(guān)糖尿病足的研究起步于上世紀(jì)70年代末和80年代初?？哲娍傖t(yī)院內(nèi)分泌科重點(diǎn)致力于糖尿病足與微循環(huán)障礙的研究，首創(chuàng)用東莨菪堿（654-2）改善微循環(huán)治療糖尿病足的臨床研究。該科是我國(guó)開展糖尿病足病臨床診治及其科研工作最早的單位，也是迄今為止糖尿病足病病例最多的單位。1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)成立了第一屆足病學(xué)組，空軍總醫(yī)院李仕明主任醫(yī)師擔(dān)任學(xué)組組長(zhǎng)。首屆糖尿病足病學(xué)組在推廣糖尿病足防治知識(shí)、規(guī)范糖尿病足分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)以及加強(qiáng)國(guó)內(nèi)同道的學(xué)術(shù)交流方面，取得了突出的成績(jī)。

　　2003年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二屆足病學(xué)組成立，解放軍306醫(yī)院許樟榮主任醫(yī)師擔(dān)任學(xué)組組長(zhǎng)。2004年，該屆學(xué)組組織了國(guó)內(nèi)第一次跨地區(qū)的多中心前瞻性的糖尿病足病調(diào)查，共調(diào)查糖尿病足與周圍血管病變患者634例。足病患者平均年齡為66歲，糖尿病病程平均約為10年；高發(fā)在年齡71～80歲、病程在11～20年、文化程度在初小及初中、月收入在501～1500元的糖尿病患者。足病患者合并糖尿病并發(fā)癥或相關(guān)病變依次為神經(jīng)病變（68.0％）、高血壓（57.4％）、視網(wǎng)膜病變（42.8％）、腎?。?0.4％）、血脂異常（30.0％）、下肢動(dòng)脈病變28.7％、冠心?。?8.5％）、腦血管?。?4.3％），吸煙率為38.8％。足潰瘍誘因以物理因素（77.7％）為主。足潰瘍和/或壞疽患者中，潰瘍以單發(fā)（57.3％）、Wagner1級(jí)和2級(jí)潰瘍（63.2％）為主，合并壞疽者28.8％，部位多在足趾（88.0％），干性壞疽居多（49.1％）。足潰瘍以混合型潰瘍?yōu)橹鳎?0.4%），67.9％的潰瘍合并感染。糖尿病足潰瘍患者平均住院日為26天，住院總費(fèi)用為14906元。這些說明，我國(guó)糖尿病足病患者多為高齡、文化程度低、收入低者；多已合并大血管及微血管病并發(fā)癥。足潰瘍中單發(fā)、表淺及缺血潰瘍多見，合并感染率高；醫(yī)療花費(fèi)大，以藥品花費(fèi)最多。我國(guó)糖尿病足病還有一個(gè)特點(diǎn)是地區(qū)差異明顯，北方地區(qū)的糖尿病足病患者年齡輕，糖尿病病程長(zhǎng)，足病病程短，病情更嚴(yán)重。影響南方和北方糖尿病足病嚴(yán)重程度的共同因素為下肢動(dòng)脈病變。

　　2009年，根據(jù)糖尿病分會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的指示，糖尿病足病學(xué)組更名為糖尿病足與周圍血管病學(xué)組。該屆學(xué)組完成了全國(guó)39家三甲醫(yī)院2010年全年糖尿病截肢率調(diào)查，調(diào)查結(jié)果為糖尿病截肢占全部截肢的28.2%，占非創(chuàng)傷性截肢的33.8%。糖尿病截肢患者男性占65.9%；平均年齡為66.2歲，平均糖尿病病程130個(gè)月，HbA1c平均為8.9%。糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變者為50.1%、下肢動(dòng)脈病變74.8%、腎病28.4%、視網(wǎng)膜病變25.9%；糖尿病截肢患者以Wagner4級(jí)患者最多，占50.3%；小截肢占67.5%；住院天數(shù)中位數(shù)為33.0天，住院花費(fèi)中位數(shù)為26138元。結(jié)論是糖尿病截肢患者具有高齡、病程長(zhǎng)、慢性并發(fā)癥多、血糖控制差、多數(shù)合并足部分壞疽、小截肢率高、一期愈合率低的特點(diǎn)；住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療花費(fèi)大。病程大于20年，合并有糖尿病神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈病變、腎病、視網(wǎng)膜病變，潰瘍分級(jí)的增加、大截肢及多次截肢的患者，住院天數(shù)顯著延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用明顯增加。

　　2012年，學(xué)組再次組織全國(guó)多家三甲醫(yī)院完成糖尿病足病患者和糖尿病夏科關(guān)節(jié)病的登記。有關(guān)糖尿病合并周圍血管病的調(diào)查也正在進(jìn)行中。

　　糖尿病足與周圍血管病學(xué)組積極支持和協(xié)助中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)和中國(guó)組織修復(fù)委員會(huì)付小兵院士負(fù)責(zé)的糖尿病足慢性創(chuàng)面處治和修復(fù)專業(yè)人員培訓(xùn)，迄今已經(jīng)完成了2000余人的專業(yè)培訓(xùn)，其中醫(yī)生為52%、護(hù)士為48%；在全國(guó)范圍內(nèi)建立了16家培訓(xùn)基地，統(tǒng)一編寫出版了培訓(xùn)教材。學(xué)組多家成員單位參加了付小兵院士牽頭的國(guó)內(nèi)17家醫(yī)院住院患者慢性創(chuàng)面調(diào)查，結(jié)果證實(shí)住院慢性潰瘍患者中糖尿病患者占到33%，是2006年多家醫(yī)院調(diào)查住院慢性潰瘍患者中糖尿病占4.9%的8倍多。

　　學(xué)組成員單位積極開展了糖尿病足與周圍血管病的臨床和科研工作。但就2012年返回?cái)?shù)據(jù)的21家成員單位中90%的代謝內(nèi)分泌專科有了篩查糖尿病足與周圍血管病的規(guī)范化流程和工作機(jī)制，80%的代謝內(nèi)分泌?？朴袑Ｂ毣蚣媛毜氖苓^糖尿病足病培訓(xùn)的醫(yī)生和護(hù)士，55%的科室承擔(dān)著省級(jí)以上的糖尿病足與周圍血管病方面科研課題，共承當(dāng)省市級(jí)以上的課題21項(xiàng)，5家醫(yī)院參加了多中心臨床藥理試驗(yàn)，8家醫(yī)院開展了國(guó)際學(xué)術(shù)交流，開展省級(jí)以上糖尿病足與周圍血管病繼續(xù)教育培訓(xùn)班共19期。

　　糖尿病足病學(xué)組加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流。學(xué)組組長(zhǎng)許樟榮主任醫(yī)師擔(dān)任國(guó)際糖尿病足工作組成員兼亞太區(qū)主席，應(yīng)邀到美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、愛爾蘭、日本、新加坡、馬來西亞及我國(guó)香港地區(qū)專題報(bào)告我國(guó)糖尿病足病防治工作。學(xué)組成員在Diabetes、DiabeticMedicine、DiabeticResearchandClinicalPractice、JournalofDiabetes、PlosOne、ExperimentalDiabetesResearch、PLOSONE等國(guó)際專業(yè)期刊發(fā)表論著，組織系列文章集中發(fā)表在中華醫(yī)學(xué)雜志、中華糖尿病雜志、中國(guó)糖尿病雜志等核心期刊。國(guó)際上糖尿病足病學(xué)術(shù)組織的頂尖專家和學(xué)術(shù)領(lǐng)導(dǎo)人大多來過中國(guó)進(jìn)行學(xué)術(shù)報(bào)告。我國(guó)學(xué)者多次在美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)和歐洲糖尿病學(xué)會(huì)及亞洲糖尿病學(xué)會(huì)年會(huì)上大會(huì)交流或壁報(bào)交流。

　　近年來，踝肱動(dòng)脈指數(shù)用于篩查糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變，已經(jīng)得到了較為廣泛的應(yīng)用。并發(fā)現(xiàn)踝肱動(dòng)脈指數(shù)小于0.9和大于1.3的糖尿病患者都具有更高的大血管病危險(xiǎn)性。關(guān)于糖尿病與非糖尿病患者合并下肢動(dòng)脈病變的血管造影的特點(diǎn)及其臨床意義，有學(xué)者進(jìn)行了研究，提出糖尿病患者的下肢動(dòng)脈病變具病變部位有更遠(yuǎn)端、病變范圍更廣泛的特點(diǎn)；多累及旋股外側(cè)動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)股深動(dòng)脈分支，在病變程度上股深動(dòng)脈遠(yuǎn)段分支病變積分明顯高于近段血管。

　　在臨床治療方面，積極開展了一些新技術(shù)、新方法。內(nèi)科治療的新藥物如脂微球包裹的前列地爾、西洛他唑和一些新開發(fā)的中藥制劑，新的治療方法如血管外科的超聲消融、血管介入和自體干細(xì)胞移植等療法在臨床上取得了較好的效果，使得糖尿病足病患者免除了截肢。在足潰瘍局部的處理方面，許多糖尿病中心和足病治療單位有著自己的經(jīng)驗(yàn)，一些新型的敷料如含銀離子的抗菌敷料和含生長(zhǎng)因子的敷料已經(jīng)應(yīng)用于臨床。局部處理已經(jīng)更加個(gè)體化和科學(xué)合理。華西醫(yī)院糖尿病足病中心開展的自體富血小板凝膠治療難愈性糖尿病足潰瘍?nèi)〉昧肆己眯Ч瑹o論病例數(shù)還是療效，都處于國(guó)際先進(jìn)水平。

　　《國(guó)際糖尿病足臨床指南》已經(jīng)在中國(guó)部分綜合性大醫(yī)院得到較好的貫徹。尤其是，近幾年我國(guó)各地如北京、南京、成都、重慶、杭州、溫州、上海、哈爾濱、牡丹江等地已經(jīng)成立了多家多學(xué)科合作為基礎(chǔ)的糖尿病足病中心。已經(jīng)連續(xù)舉辦了八屆的《北京國(guó)際糖尿病足及相關(guān)疾病論壇》邀請(qǐng)了一批國(guó)際上享受聲譽(yù)的糖尿病和足病專家來華進(jìn)行學(xué)術(shù)演講，同時(shí)為來自足病相關(guān)專業(yè)的不同學(xué)科的學(xué)者提供了交流的平臺(tái)，培訓(xùn)了3000余名糖尿病足病及相關(guān)專業(yè)人員。交流促進(jìn)了發(fā)展。糖尿病足保護(hù)的觀念已經(jīng)被越來越多的基層醫(yī)務(wù)人員和患者所接受。

　　隨著糖尿病患病率的急劇增加和人口的老齡化，糖尿病足的問題已經(jīng)逐漸嚴(yán)重并受到了國(guó)內(nèi)同行的重視。近30年來，我國(guó)糖尿病足病的臨床診治和科學(xué)研究已經(jīng)取得了巨大成就。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)于1987年成立糖尿病足病學(xué)組。第一屆國(guó)際糖尿病足病大會(huì)是1991年召開的，歐洲糖尿病學(xué)會(huì)于1998年成立糖尿病足病學(xué)組。我國(guó)的糖尿病足病學(xué)組成立于1996年。由此可見，在世界范圍內(nèi)，我國(guó)糖尿病足病的合作研究與學(xué)術(shù)活動(dòng)展開并不能算晚。盡管如此，我國(guó)在糖尿病足的防治與研究中，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有很大的差距。

　　首先，我們?cè)谔悄虿∽悴〉呐R床治療及其療效判斷方面，缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，基本上停留在臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)階段。就療效比較而言，我國(guó)尚缺乏前瞻性有對(duì)照的臨床研究文章，且不說多中心和大樣本的臨床研究。我國(guó)發(fā)表的糖尿病足病相關(guān)論文中，相當(dāng)一部分為來自中醫(yī)的病案報(bào)告，很多是個(gè)案報(bào)告。

　　其次，在自體干細(xì)胞移植治療糖尿病合并下肢閉塞性動(dòng)脈病變方面，我國(guó)多個(gè)省市都有論文報(bào)告，少則數(shù)例，多則百多例，但總體上講，觀察的時(shí)間還不夠長(zhǎng)，還缺乏病理學(xué)的療效證據(jù)，治療指征和療效判斷也很不一致。相當(dāng)一部分的文章，連影像學(xué)的資料都缺如。最重要的是缺乏客觀的有對(duì)照的研究以及病理學(xué)的療效證據(jù)。

　　第三，血管介入治療如球囊擴(kuò)張和支架用以治療糖尿病合并下肢閉塞性動(dòng)脈病變已經(jīng)在多家醫(yī)院開展，并取得了較好的臨床效果，一部分足潰瘍患者在介入治療后足潰瘍得到了愈合。但一是缺乏規(guī)范，如入選標(biāo)準(zhǔn)，二是需要更長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤觀察，比如再狹窄的研究。三是缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估。

　　第四，由于醫(yī)保政策的限制，如糖尿病足的住院日長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，許多大醫(yī)院不愿意收治這類患者，小醫(yī)院又缺乏治療這類涉及到多學(xué)科難治性疾病的能力。致使一些患者游離在醫(yī)院大門之外，直至小病成大禍，造成截肢。

　　第五，預(yù)防為主的觀念逐漸深入，但難以在醫(yī)院內(nèi)和門診貫徹。誠(chéng)如英國(guó)AndrewBoulton教授所說，只要做到讓糖尿病足病患者脫下鞋襪，糖尿病?？漆t(yī)生認(rèn)真用眼看用手觸摸，就可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的足病問題并加以解決。但真正能夠這么做的臨床醫(yī)師則不多。

　　第六，糖尿病足的防治必須強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，其中足病師起到了關(guān)鍵作用。全球范圍內(nèi)，有18個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家有專門的足病師學(xué)院。但我國(guó)沒有足病師這個(gè)專業(yè)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，足病師是指在完成4年足病師學(xué)院大學(xué)教育的專業(yè)人員，需要學(xué)習(xí)從腳的解剖學(xué)、生物力學(xué)到矯形、打石膏、制作特殊減壓鞋等專門技術(shù)。這與我國(guó)通常的修腳技工是有很大差別的。我國(guó)是13億人口的大國(guó)，足病患者的絕對(duì)人數(shù)不會(huì)是小數(shù)，我們必須發(fā)展這樣一個(gè)專業(yè)。

　　第七，足病防治涉及到糖尿病?？?、皮膚科、骨科、矯形外科、血管外科、放射科、燒傷科等多個(gè)專業(yè)。要貫徹這樣的多學(xué)科協(xié)作，在許多醫(yī)院難以實(shí)行。

　　第八，根據(jù)一些發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)糖尿病足病的?？谱o(hù)士很重要。但我國(guó)的現(xiàn)狀，總體上，糖尿病?？谱o(hù)士都嚴(yán)重不足，何況更專業(yè)的糖尿病足病護(hù)士。

　　第九，基礎(chǔ)研究缺乏。盡管近些年，尤其最近3-5年，每年都有糖尿病足及其相關(guān)疾病的國(guó)家自然科學(xué)基金課題，但這類課題依然稀少，而且有的基礎(chǔ)研究質(zhì)量也不高。從臨床研究角度而言講，盡管這些年發(fā)表糖尿病足潰瘍合并感染的細(xì)菌學(xué)研究的論文在增多，但是，細(xì)菌培養(yǎng)的取樣方法仍然是拭紙取樣，這種取樣方法在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)被更有特異性的組織取樣所替代。

　　第十，從我國(guó)發(fā)表的糖尿病足病相關(guān)論文可以看出，糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變方面的研究論文幾乎沒有。糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病足病發(fā)生發(fā)展的重要原因，也是糖尿病合并的夏科足的基本因素。

　　我國(guó)的糖尿病足病已經(jīng)越來越受到了從醫(yī)務(wù)人員到患者的重視，有關(guān)論文的發(fā)表數(shù)量也明顯增加。但是，臨床工作的深入和臨床研究質(zhì)量的提高是迫切需要解決的關(guān)鍵性問題。我國(guó)在糖尿病足的治療上，中醫(yī)藥是個(gè)非常重要的方面軍。但中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足同樣需要建立在科學(xué)實(shí)踐和科學(xué)理論的基礎(chǔ)上，建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上。

　　糖尿病足病是涉及多學(xué)科的疑難復(fù)雜和嚴(yán)重的疾病，相對(duì)于其他的糖尿病并發(fā)癥，足病并發(fā)癥的處理更強(qiáng)調(diào)專業(yè)化的多學(xué)科合作，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主?；鶎俞t(yī)務(wù)人員提高對(duì)于糖尿病足病防治的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)識(shí)別糖尿病足病危險(xiǎn)因素，并對(duì)高?；颊哌M(jìn)行教育管理；對(duì)于有足病尤其是合并足潰瘍、壞疽的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診到綜合性醫(yī)院糖尿病及其相關(guān)?？剖种匾@類患者及早獲得科學(xué)合理的治療能夠降低截肢率和減少醫(yī)療費(fèi)用。