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[視點]有效系統(tǒng)地治療2型糖尿病

2017-04-04 來源:idiabetes  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:降糖方案應(yīng)遵循以患者為中心的個體化原則。具體來說,對于預(yù)期壽命短、病程長、合并嚴(yán)重并發(fā)癥、體質(zhì)虛弱、合并認(rèn)知障礙及精神障礙的患者,可適當(dāng)放寬。

  MayerB.Davidson加州大學(xué)洛杉磯分校

  常寶成王穎天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院(編輯整理)

  不同種族的胰島素分泌特點不同

  正常情況下,胰島素分泌特點是胰島素敏感性(IS)和急性胰島素分泌反應(yīng)(AIR)呈雙曲線函數(shù)變化,即隨著胰島素抵抗增加,胰島素分泌水平逐漸增加。當(dāng)AIR不能隨胰島素抵抗相應(yīng)增加時,2型糖尿病隨之發(fā)生。最近研究發(fā)現(xiàn),不同種族的IS和AIR相關(guān)曲線不盡相同。在正常糖耐量、糖耐量減低和2型糖尿病患者中,東亞人較高加索白人、非洲人的胰島素分泌功能均下降更明顯。

  2型糖尿病降糖治療原則

  既往DCCT研究表明,將HbA1c控制于7%以下能明顯減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)病。然而,2008年先后公布的VADT、ADVANCE、ACCORD三大臨床研究結(jié)果卻未能顯示強化降糖使大血管病變明顯獲益。在這三項研究中,強化治療組的低血糖和體重增加比例較標(biāo)準(zhǔn)治療組增加,這些因素均可增加心血管疾病風(fēng)險。因此,降糖方案應(yīng)遵循以患者為中心的個體化原則。具體來說,對于預(yù)期壽命短、病程長、合并嚴(yán)重并發(fā)癥、體質(zhì)虛弱、合并認(rèn)知障礙及精神障礙的患者,可適當(dāng)放寬。并且,HbA1c控制目標(biāo)還應(yīng)結(jié)合患者的個人意愿、受教育水平、經(jīng)濟承受能力等因素來制定。一般應(yīng)將HbA1c控制在7%以下,酌情可放寬至7.5%~8.5%。

  2型糖尿病降糖治療策略

  目前用于治療2型糖尿病的藥物有12種,包括二甲雙胍、磺脲類藥物、格列奈類藥物、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮、膽汁酸螯合劑Colesvelam、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、普蘭林肽、多巴胺制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑、胰島素。這些藥物在藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特點、低血糖、體重增加和其他不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險及價格等方面各有優(yōu)缺點。降糖藥物的選擇應(yīng)結(jié)合藥物的有效性、不良反應(yīng)、依從性和費用。多項Meta分析表明,目前臨床上常用的口服降糖藥物在改善HbA1c方面效果相似。因此,在控制血糖達(dá)標(biāo)的目標(biāo)之下,選擇何種藥物不重要,重要的是在當(dāng)前治療方案無法控制達(dá)標(biāo)時及時地進(jìn)一步給予有效的強化治療。

  2011年ADA的2型糖尿病治療指南推薦,降糖方案首選二甲雙胍,短期目標(biāo)為FPG<7.2mmol/L,長期目標(biāo)為控制3個月后HbA1c<7.0%。如果未達(dá)標(biāo),可依次加用磺脲和噻唑烷二酮或DPP-4抑制劑,在避免出現(xiàn)低血糖的情況下,多種藥物聯(lián)合治療4個月后,應(yīng)達(dá)到HbA1c<7.5%。若仍未達(dá)標(biāo),則應(yīng)立即啟動胰島素治療,首選睡前加用中長效基礎(chǔ)胰島素,短期目標(biāo)為控制50%以上的空腹血糖于3.9mmol/L~7.2mmol/L,長期目標(biāo)為控制3個月后HbA1c<7.5%。如未達(dá)標(biāo),則建議除肥胖患者繼續(xù)服用二甲雙胍外,停用所有其他口服降糖藥物,并于餐前加用短效胰島素。推薦餐前注射自我混合胰島素治療,即根據(jù)患者的個體化血糖情況,選擇不同劑量的短效和中效胰島素混合。由于預(yù)混胰島素不能單獨調(diào)整其中某一種成分,不利于血糖達(dá)標(biāo),所以不推薦使用預(yù)混(70/30、75/25、50/50)胰島素。對于初診時血糖明顯升高、有明顯臨床癥狀的2型糖尿病患者,可選擇大劑量或次大劑量磺脲類藥物,必要時聯(lián)合胰島素治療??傊?型糖尿病的治療應(yīng)遵循個體化原則,并在血糖控制不達(dá)標(biāo)時及時選擇進(jìn)一步強化降糖方案。

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