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楊文英+呂肖鋒:胰島素聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑治療益處知多少

摘要:單純采用胰島素治療的患者血糖達標率較低。實際上,沒有胰島素降不下來的血糖,但胰島素治療過程中由于醫(yī)生及患者都擔心低血糖的發(fā)生,故應用時比較謹慎。

  編者按

  隨病情進展,糖尿病患者胰島β細胞功能逐漸惡化,為取得良好血糖控制,大部分患者最終需胰島素治療。然而,對于很多患者來說,單獨使用胰島素治療效果不佳,且可能存在低血糖和體重增加等不良反應。因此,聯(lián)合口服降糖藥成為重要的治療策略。其中,α-糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)合的治療效果如何?近日,《國際糖尿病》邀請中日醫(yī)院楊文英教授和陸軍總醫(yī)院呂肖鋒教授為我們進行了專業(yè)解答?,F(xiàn)整理兩位專家觀點,與廣大讀者分享。

  ——中日醫(yī)院楊文英教授和陸軍總醫(yī)院呂肖鋒教授專訪

  糖尿病治療時避免發(fā)生低血糖的方法

  楊文英教授:胰島素治療之所以容易發(fā)生低血糖,主要原因有二:其一,在早期胰島功能尚好的2型糖尿病患者中,若過量使用胰島素,則容易增加低血糖發(fā)生風險;其二,胰島素是一種很好的降糖藥,但若應用劑量很大而患者存在延遲進餐等情況,則容易誘發(fā)低血糖。為了讓血糖穩(wěn)定,首先應合理應用胰島素來避免低血糖;其次,對于難以避免的低血糖,在糖尿病管理過程中可選擇應用能夠減少血糖波動的降糖藥如α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖。阿卡波糖與胰島素聯(lián)用具有明顯的“消峰去谷”作用,有助于減少血糖波動、降低低血糖發(fā)生風險,是非常不錯的選擇。此外,以胰島素抵抗為主但胰島功能較差的患者,在胰島素治療時可選擇聯(lián)合一些口服降糖藥,從而在協(xié)同降糖的同時避免因胰島素劑量過大所致低血糖。

  呂肖鋒教授:多項前瞻性研究及臨床研究均顯示,低血糖是糖尿病患者血糖控制達標的主要障礙。隨著糖尿病病程延長,患者胰島功能下降,接受胰島素治療的患者低血糖發(fā)生率顯著增加。臨床工作中,如何優(yōu)化降糖治療以減少低血糖發(fā)生是我們需認真考慮的問題。對于血糖波動較大、容易發(fā)生低血糖的患者,應采取多種方法來積極應對。一方面,飲食、運動等生活方式方面應有所改善;另一方面,在選擇胰島素制劑時需有所考量,應用胰島素時易發(fā)生低血糖或血糖波動較大的患者,可考慮聯(lián)合口服降糖藥治療。

  阿卡波糖與胰島素聯(lián)用對心血管風險的影響

  楊文英教授:基于MARCH研究等近期研究結(jié)果,我個人對阿卡波糖非常有信心。我們最初認為阿卡波糖只是α-糖苷酶抑制劑,可減慢多糖分解為單糖的速度,從而延緩葡萄糖的吸收。但是,近幾年大家逐漸認識腸促胰素后發(fā)現(xiàn),分泌GLP-1的細胞位于小腸下段,應用阿卡波糖可延緩分解吸收的寡多糖被推送至小腸下段刺激并激活L細胞,可刺激2型糖尿病患者本身已減弱的GLP-1分泌,GLP-1水平增加有助于進一步控制血糖、減輕體重并發(fā)揮心血管獲益。因此,也就不難理解早期研究發(fā)現(xiàn)的阿卡波糖除控制血糖外,還可減輕體重、減少心血管危險因素。

  近期研究發(fā)現(xiàn),阿卡波糖減重作用非常強。至于阿卡波糖能否延緩2型糖尿病患者心血管疾病發(fā)生,有待今年發(fā)布的ACE研究結(jié)果。ACE研究專門針對糖耐量減低合并冠心病患者探討了應用阿卡波糖能否減少心血管事件。對于已接受胰島素治療的患者,加用阿卡波糖能否有力降低心血管事件風險、減輕胰島素不利作用?我個人認為是可以的,胰島素與阿卡波糖聯(lián)用至少可減少胰島素的總用量、降低低血糖事件發(fā)生風險,而這兩點有助于減少心血管事件風險的增加,因為多項研究證實低血糖是糖尿病患者死亡的獨立危險因素。此外,單純胰島素治療可逐漸增加患者體重,而阿卡波糖與胰島素聯(lián)用有助于克服部分體重增加。從這個角度來說,阿卡波糖與胰島素聯(lián)用對糖尿病患者的心血管事件是有益的。

  呂肖鋒教授:糖尿病大血管病變特別是心血管病變的防治是糖尿病并發(fā)癥治療非常重要的方面。胰島素治療可能導致體重增加,也可能增加低血糖的發(fā)生。體重增加是心血管事件的危險因素,低血糖也可能觸發(fā)糖尿病的大血管事件。因此,就阿卡波糖聯(lián)合胰島素治療而言,阿卡波糖除降糖外,可能有助于改善心血管危險因素,如降低血壓、改善血脂、減輕體重,故與胰島素聯(lián)用有助于改善心血管危險因素。STOP-NIDDM研究也顯示,阿卡波糖確實具有降低心血管事件及心血管死亡風險的作用。

  阿卡波糖與胰島素聯(lián)用的治療優(yōu)勢

  楊文英教授:在2型糖尿病后期或1型糖尿病胰島素替代治療階段,患者生活一旦不規(guī)律,非常容易發(fā)生低血糖。此外,若患者胰島功能較差,其本身血糖波動較大。對于上述患者,我們往往選擇胰島素與α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖聯(lián)合治療。當胰島素應用至一定劑量仍無法控制血糖波動時,選擇加用α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖一方面有助于使餐后血糖高峰下移,另一方面可延緩葡萄糖的吸收從而預防下一餐前的低血糖反應。對于2型糖尿病后期胰島功能非常差者,選擇阿卡波糖與胰島素聯(lián)合治療可獲得減少血糖波動的效果。

  呂肖鋒教授:臨床研究顯示,單純采用胰島素治療的患者血糖達標率較低。實際上,沒有胰島素降不下來的血糖,但胰島素治療過程中由于醫(yī)生及患者都擔心低血糖的發(fā)生,故應用時比較謹慎。為了減少低血糖的發(fā)生,可選擇胰島素與不同口服降糖藥聯(lián)合,這是比較常用的治療方案。對于一些較肥胖的患者,可首選胰島素與二甲雙胍聯(lián)用。當然,胰島素與阿卡波糖聯(lián)用也是臨床上較常用的方案。多項研究顯示,胰島素與阿卡波糖聯(lián)用可有效改善血糖控制,顯著降低糖化血紅蛋白(HbA1c);減少胰島素用量,顯著降低低血糖的發(fā)生。有人提出,胰島素與阿卡波糖聯(lián)用時,阿卡波糖可發(fā)揮藥物分餐的作用,一方面有助于降低餐后高血糖的發(fā)生,另一方面因其可延緩腸道葡萄糖吸收故有助于減少餐前低血糖。從目前臨床研究來看,胰島素與阿卡波糖聯(lián)用確實可減少總體低血糖、夜間低血糖及餐前低血糖的發(fā)生風險。此外,兩者聯(lián)用不會引起體重增加,這也是其優(yōu)勢之一。另外,一項為期20周的隨機雙盲安慰劑對照研究對新近起始胰島素治療的患者分析顯示,與安慰劑相比,胰島素治療基礎上加用阿卡波糖可優(yōu)化血糖控制,更顯著降低HbA1c及餐后血糖,有助于防止胰島素誘導的體重增加。另外,也有研究報道,對于胰島素治療效果不佳的患者加用阿卡波糖可使HbA1c平均進一步下降0.54%。

  總的來說,胰島素與阿卡波糖聯(lián)用具有諸多益處:第一,可進一步降低餐后血糖,減少餐前低血糖的發(fā)生,發(fā)揮藥物分餐作用;第二,至少不增加體重;第三,可減少胰島素用量,用最少胰島素劑量就可將血糖控制好,從而減少血糖波動及低血糖風險;第四,能改善糖尿病大血管病變的一些危險因素,可能對減少糖尿病大血管事件有利。

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