中國(guó)糖尿病患者人數(shù)居全球首位，但血糖控制情況不容樂(lè)觀，把握起始胰島素治療時(shí)機(jī)有助于改變這種現(xiàn)狀。2016年3月18日，在第七屆肥胖與糖尿病論壇上，北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)教授就中國(guó)2型糖尿病起始胰島素治療的現(xiàn)狀及對(duì)策發(fā)表了精彩演講。

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　　紀(jì)立農(nóng)北京大學(xué)人民醫(yī)院

　　1中國(guó)2型糖尿病起始胰島素治療現(xiàn)狀

　　2015IDF糖尿病地圖顯示，中國(guó)糖尿病患者人數(shù)居全球首位，高達(dá)1.096億例。我國(guó)2型糖尿病患者的血糖控制情況不容樂(lè)觀，僅25.8%患者接受降糖治療，且在已接受治療的患者中，超過(guò)60%血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7%）。在我國(guó)2型糖尿病患者中，胰島素治療比例低，約35.7%接受胰島素治療，另有超過(guò)一半使用口服降糖藥，且大多為聯(lián)合治療，但血糖達(dá)標(biāo)率仍不理想，HbA1c達(dá)標(biāo)率低。多項(xiàng)研究提示，我國(guó)2型糖尿病患者胰島素起始治療普遍延遲，起始胰島素時(shí)HbA1c較高、病程較長(zhǎng)。

　　ORBIT研究是迄今為止針對(duì)中國(guó)人群的最大樣本量基礎(chǔ)胰島素起始治療研究，納入19894例經(jīng)口服降糖藥物控制不佳的中國(guó)2型糖尿病患者（HbA1c≥7%）。該研究發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)2型糖尿病起始胰島素治療晚，半數(shù)以上患者起始胰島素時(shí)HbA1c>9%，1/3患者已合并至少一種并發(fā)癥；且在起始胰島素治療后劑量調(diào)整不充分，在6個(gè)月的隨訪(fǎng)期內(nèi)，胰島素劑量?jī)H有0.03U/kg的增幅，有多達(dá)40%患者從未進(jìn)行劑量調(diào)整。

　　研究發(fā)現(xiàn)，起始胰島素治療越晚，維持血糖控制越難。患者起始胰島素治療存在諸多障礙，主要涉及醫(yī)師和患者自身雙方面。醫(yī)師起始胰島素的主要障礙包括：擔(dān)心低血糖、注射疼痛、胰島素導(dǎo)致肥胖和患者依從性差等；對(duì)于患者，起始胰島素的主要障礙包括：使用不便、擔(dān)心胰島素成癮、胰島素導(dǎo)致肥胖、擔(dān)心低血糖、注射疼痛和費(fèi)用高等。

　　2口服降糖藥治療不佳時(shí)胰島素起始的時(shí)機(jī)

　　目前，胰島素仍是最有效的降糖藥物。從20世紀(jì)初開(kāi)始，胰島素替代治療經(jīng)歷了幾次飛躍，使治療方案能更有效地控制血糖。2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出，較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍>7.0％時(shí)，即應(yīng)考慮起始胰島素治療。2016年ADA指南和AACE/ACE指南也推薦，單藥治療失效后即可聯(lián)用基礎(chǔ)胰島素治療（圖1）。

　　研究發(fā)現(xiàn)，單個(gè)口服降糖藥物失效即起始胰島素治療更有助于控制血糖，提高血糖達(dá)標(biāo)率（HbA1c<7%）。ORBIT研究表明，基線(xiàn)時(shí)空腹血糖越低，起始基礎(chǔ)胰島素治療后空腹血糖達(dá)標(biāo)率（FPG<7mmol/L）越高；基線(xiàn)時(shí)糖尿病病程越短，起始基礎(chǔ)胰島素治療后HbA1c和空腹血糖達(dá)標(biāo)率越高。MOTIV研究也提示，起始胰島素治療時(shí)患者糖尿病病程越短，HbA1c達(dá)標(biāo)率越高，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)越小。

　　3胰島素起始治療后的劑量調(diào)整

　　在ORBIT研究中，終點(diǎn)時(shí)基礎(chǔ)胰島素劑量?jī)H為0.21U/kg/d，但空腹血糖為7.9mmol/L，HbA1c為7.4%，提示我國(guó)真實(shí)世界中胰島素治療的劑量調(diào)整并不充分。Treat-to-Target研究顯示，口服降糖藥控制不佳的2型糖尿病患者起始甘精胰島素治療后，隨甘精胰島素劑量的不斷調(diào)整，患者HbA1c及空腹血糖水平逐步改善，終點(diǎn)胰島素劑量為45U，空腹血糖為6.6mmol/L，HbA1c為6.9%。LEAD研究中，空腹血糖隨甘精胰島素劑量調(diào)整不斷改善，終點(diǎn)胰島素劑量為32.5U，空腹血糖為6.06mmol/L，HbA1c較基線(xiàn)下降1.4%。來(lái)自中國(guó)的三人行研究也提示，隨著基礎(chǔ)胰島素劑量的增加，F(xiàn)BG逐漸下降。Meta分析發(fā)現(xiàn)，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)基礎(chǔ)胰島素的平均劑量為0.48U/kg。而且，ATLAS研究發(fā)現(xiàn)，由患者自我調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量不劣于醫(yī)生調(diào)整。

　　小結(jié)

　　中國(guó)2型糖尿病的治療面臨發(fā)病率高和治療達(dá)標(biāo)率低的挑戰(zhàn)，起始胰島素治療普遍延遲，起始時(shí)HbA1c較高，且起始后胰島素劑量調(diào)整不充分。對(duì)于2型糖尿病患者，1~2種口服降糖藥物治療不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)起始基礎(chǔ)胰島素治療，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)效降糖，預(yù)防或減緩并發(fā)癥的發(fā)生，且能減少后續(xù)糖尿病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。其中，及時(shí)劑量調(diào)整是實(shí)現(xiàn)胰島素降糖療效非常重要的環(huán)節(jié)。