編者按

　　2016年5月7日下午，北大糖尿病論壇的“跨科室合作贏未來——胰島素泵與動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測在不同科室的應(yīng)用”專題由北京大學(xué)第三醫(yī)院洪天配教授主持，中國人民解放軍總醫(yī)院母義明教授和第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院姬秋和教授分別從非內(nèi)分泌科室和全院角度，陳述了血糖管理的臨床應(yīng)用證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)。

　　新技術(shù)在非內(nèi)分泌科室的臨床應(yīng)用證據(jù)

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　　胰島素泵在非內(nèi)分泌科室的血糖控制中大有可為

　　母教授講到，高血糖在院內(nèi)各科室普遍存在且危害大，內(nèi)分泌科應(yīng)用胰島素泵已經(jīng)可以大大縮短血糖控制時(shí)間，其在非內(nèi)分泌科室的血糖控制中也積累了很多證據(jù)。國內(nèi)一項(xiàng)研究納入外科和婦科擇期手術(shù)的56例2型糖尿病（T2DM）患者，隨機(jī)采用持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或每日多次胰島素注射（MDI）治療，比較術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血糖控制、圍術(shù)期感染及治療費(fèi)用的差異。結(jié)果顯示，兩組治療均可有效控制血糖。與MDI組相比，CSII組的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素總量均更低，抗生素使用天數(shù)、手術(shù)切口愈合時(shí)間、抗生素使用費(fèi)用降低，住院天數(shù)縮短（圖1）。

　　一項(xiàng)研究納入103例妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠患者，分為CSII組和MDI組，兩組基線情況相似，比較兩組血糖控制情況及母嬰并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果顯示，治療5天后，CSII組可實(shí)現(xiàn)更好的血糖控制，主要表現(xiàn)在空腹血糖（FPG）、餐后1h血糖（1hPG）、2hPG、28周及36周糖化血紅蛋白（HbA1c）、血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)、胰島素用量的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，圖2）。而且，CSII治療患者中，孕婦和胎兒更少發(fā)生出血不良結(jié)局，低血糖、早產(chǎn)及胎兒低血糖發(fā)生率均較低。

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　　帶動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測功能的胰島素泵在內(nèi)分泌科室應(yīng)用的新證據(jù)

　　許多研究證實(shí)了使用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測調(diào)節(jié)胰島素泵治療1型糖尿病的功效和安全性，而在住院T2DM患者中尚無全國多中心研究開展。中國T2DM住院患者722系統(tǒng)治療臨床研究（PHD研究）是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)化、開放標(biāo)簽的上市后多中心研究，旨在評(píng)估兩種強(qiáng)化治療方法（722實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)和MDI）對(duì)中國住院T2DM患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖控制等指標(biāo)的影響。目前，共有8個(gè)中心81例患者完成試驗(yàn)。其中，40例使用CSII，41例使用MDI。患者基線特征相似。初步結(jié)果顯示，帶動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測功能的722泵相比MDI可顯著縮短住院T2DM患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，從而可減少住院天數(shù)，節(jié)省住院開支，有效利用醫(yī)療資源；顯著減少高血糖，未增加整體低血糖風(fēng)險(xiǎn)，顯著降低嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

　　全院血糖管理的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)分享

　　姬秋和教授分享了西京醫(yī)院血糖管理經(jīng)驗(yàn)。他指出，全院血糖管理臨床流程涉及多個(gè)環(huán)節(jié)（圖3）。相關(guān)科室的血糖篩查和監(jiān)測應(yīng)合理充分，入院時(shí)需評(píng)估所有患者是否有糖尿病史，無論是否診斷過糖尿病均需在住院時(shí)檢測血糖。

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　　院內(nèi)高血糖的控制方式

　　危重患者以靜脈輸注胰島素為主，少部分患者接受胰島素注射。非重癥住院患者可選擇口服藥、MDI、CSII，強(qiáng)調(diào)遵循指南的治療方式，兼顧手術(shù)要求和后續(xù)治療。胰島素泵在外科系統(tǒng)的使用較為廣泛，在決定應(yīng)用前，外科醫(yī)生需與內(nèi)分泌科醫(yī)生和患者做好充分溝通?！吨袊葝u素泵治療指南（2014年版）》列舉了短期和長期胰島素泵治療的適應(yīng)證（圖4）。

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　　外科圍術(shù)期患者應(yīng)用胰島素泵的優(yōu)勢

　　多項(xiàng)研究表明，圍術(shù)期患者使用胰島素泵，有利于術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率提高，使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、住院時(shí)間縮短，降低感染率，減少住院總費(fèi)用等。依托內(nèi)分泌科完善的血糖管理是外科優(yōu)選胰島素泵治療的另一因素。

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　　使用胰島素泵療法的血糖控制目標(biāo)

　　2013年《中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)》對(duì)血糖控制目標(biāo)做出了一般控制、寬松控制與嚴(yán)格控制的分層推薦?！吨袊?型糖尿病防治指南（2013年版）》對(duì)擇期手術(shù)患者推薦：術(shù)前，F(xiàn)PG<7.8mmol/L，PPG<10.0mmol/L；中、大型手術(shù)中，血糖宜控制在5.0~11.0mmol/L；中、小型手術(shù)后，F(xiàn)PG<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L，需重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣者，如血漿葡萄糖>10.0mmol/L通過胰島素輸注將血糖控制在7.8~10.0mmol/L。

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　　胰島素泵療法在西京醫(yī)院各科室的應(yīng)用

　　自2006年起，西京醫(yī)院已主辦10屆全國胰島素泵學(xué)習(xí)班，共培養(yǎng)全國各地學(xué)員300余人。胰島素泵管理模式發(fā)展經(jīng)歷了科內(nèi)、院內(nèi)、院外三個(gè)階段。①科內(nèi)管理：住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)管理；二線醫(yī)師指導(dǎo)；一線醫(yī)師完成胰島素泵的處方及安裝、調(diào)整劑量；護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測血糖、核對(duì)醫(yī)囑、完成常規(guī)餐前大劑量操作及計(jì)費(fèi)工作。②院內(nèi)管理：資深醫(yī)師承擔(dān)全院病區(qū)會(huì)診工作，如有胰島素泵適應(yīng)證患者，安排內(nèi)分泌科胰島素泵團(tuán)隊(duì)盡快完成泵的安裝；同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行胰島素泵使用的培訓(xùn)；每天巡視泵至少1次，根據(jù)血糖調(diào)整餐前大劑量和基礎(chǔ)率；撤泵后繼降糖治療方案制定等。③院外管理：適用于出院后仍需胰島素泵治療者；泵門診中糖尿病初診強(qiáng)化降糖患者、外科圍術(shù)期待床患者、GDM患者等。需強(qiáng)調(diào)，要與患者簽訂協(xié)議并注意患者治療的安全問題。

　　結(jié)語

　　大量證據(jù)已表明，胰島素泵療法可有效控制血糖，且安全性良好，其在內(nèi)分泌科室已經(jīng)可以大大縮短血糖控制時(shí)間，在非內(nèi)分泌科室的血糖控制中也大有可為。如今，胰島素泵療法形成了患者、科室與醫(yī)院三方共贏局面，產(chǎn)生了一種良性循環(huán)。