基層胰島素治療中存在的問題及其對策

2017-03-30 來源：idiabetes 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：所謂胰島素強化治療是指每天至少3次（預(yù)混胰島素類似物）或基礎(chǔ)+三餐前速效胰島素或其類似物的治療，或胰島素泵治療。

　　編者按：

　　2016年11月17日下午，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2016）的“專題研討：基層糖尿病防治專場”中，中國人民解放軍第306醫(yī)院糖尿病中心許樟榮教授分析了基層胰島素治療中存在的問題與對策?！秶H糖尿病》特邀許教授撰稿，并呈現(xiàn)精彩幻燈。

　　許樟榮

　　中國人民解放軍第306醫(yī)院

　　隨著慢病綜合管理與分級醫(yī)療的展開，基層在糖尿病防治中的作用會得到加強，重要性會越來越被強調(diào)。但在現(xiàn)實生活中，我國基層的糖尿病及其并發(fā)癥防治存在不少問題，尤其是在胰島素治療方面，誤區(qū)更為突出。

　　一、普遍存在胰島素使用過晚，局部地區(qū)存在胰島素使用過度，但以胰島素啟用過晚更為突出

　　具體表現(xiàn)在部分2型糖尿病患者長期使用2~3種口服降糖藥，糖化血紅蛋白仍高于7.5%，甚至超過8%~9%，醫(yī)生仍不加用或改用胰島素治療，乃至患者出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥。另一方面，也有少部分醫(yī)生誤導(dǎo)患者，使患者相信口服降糖藥必然有副作用，而胰島素是天然降糖藥，不傷肝腎，以至于一部分完全可采用飲食、運動基礎(chǔ)上加1~2種口服降糖藥即能控制高血糖的患者也接受胰島素治療。更有甚者，一些老年糖尿病患者在接受小劑量胰島素后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)者，因為懼怕口服降糖藥的副作用，還在堅持用胰島素。

　　二、胰島素使用過程中，糖尿病患者的教育管理和血糖監(jiān)測不能相應(yīng)到位

　　飲食和運動是糖尿病患者的基礎(chǔ)治療，對于肥胖的年輕2型糖尿病患者更是如此。只有在飲食和運動規(guī)律的基礎(chǔ)上，胰島素治療才能更安全有效的達(dá)標(biāo)。但在一部分胰島素治療患者中，高血糖難以控制即加大胰島素用量，飲食不節(jié)制和運動量不足，致使高血糖難以控制而體重還在增加。

　　三、相當(dāng)一部分胰島素治療患者的血糖嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)

　　部分患者當(dāng)胰島素用量較大時，盡管血糖沒有達(dá)標(biāo)，但醫(yī)生不能及時增加胰島素劑量，有些患者日胰島素用量在40~50單位時，主管醫(yī)生已經(jīng)擔(dān)心胰島素用量大、不敢及時增加劑量。胰島素治療的目的是控制好高血糖，又不發(fā)生低血糖。為了達(dá)到該目標(biāo)，血糖監(jiān)測是必須的。原則上，當(dāng)患者血糖水平接近正常、容易發(fā)生低血糖時，更要加強血糖監(jiān)測和精細(xì)調(diào)整胰島素用量。只要患者口服降糖藥無效和持續(xù)存在高血糖，胰島素用量的增加是必須的。血糖監(jiān)測則是胰島素治療安全達(dá)標(biāo)的保障。

　　四、胰島素抵抗概念不正確，處理措施不夠

　　理論上，將日胰島素用量超過200單位的糖尿病患者，視為存在嚴(yán)重胰島素抵抗。但實際應(yīng)用中，應(yīng)該盡最大可能避免應(yīng)用大劑量胰島素。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列酮類胰島素增敏劑、GLP-1受體激動劑與胰島素合用，都有可能增加胰島素療效和減少胰島素用量。具體使用哪一種或兩種藥物，需要結(jié)合患者體型、血糖升高的類型（空腹、餐后高血糖或兼而有之）、患者的飲食習(xí)慣及是否有糖尿病并發(fā)癥及其他病變或代謝異常綜合考慮。

　　五、對于強化胰島素治療的理念理解有誤、執(zhí)行不到位

　　所謂胰島素強化治療是指每天至少3次（預(yù)混胰島素類似物）或基礎(chǔ)+三餐前速效胰島素或其類似物的治療，或胰島素泵治療。這種治療的降糖目標(biāo)明確，且一定是在加強血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上實施。強化胰島素治療有明確的指征和適宜人群。

　　六、胰島素治療中必須體現(xiàn)個體化的血糖達(dá)標(biāo)和胰島素劑量調(diào)整

　　對于胰島功能差、血糖波動大、容易發(fā)生低血糖、并發(fā)癥多且嚴(yán)重以及糖尿病病程長、預(yù)期壽命短的患者，胰島素治療的基本目標(biāo)是防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖并發(fā)癥和不發(fā)生低血糖，這些患者的血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬，調(diào)整胰島素劑量的基礎(chǔ)是一天多次血糖監(jiān)測結(jié)果。對于相對年輕、病程短、無并發(fā)癥或無嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或并存病、預(yù)期壽命長、能執(zhí)行自我監(jiān)測血糖且不易發(fā)生低血糖的患者，胰島素治療的目標(biāo)是努力使患者的血糖控制在正?；蚪咏７秶也话l(fā)生低血糖。

　　七、胰島素治療時的低血糖預(yù)防措施不到位

　　防止胰島素治療中的低血糖首先是落實患者定時定量的進(jìn)餐和運動、少量多餐更為合適；其次是加強血糖自我監(jiān)測及其基礎(chǔ)上的調(diào)整胰島素劑量；避免胰島素劑量過大，必要時可輔以穩(wěn)定血糖波動的藥物如口服α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍、胰島素增敏劑等。避免低血糖也就避免了胰島素治療中的體重增加。

　　結(jié)語

　　需要強調(diào)的是，對于接受胰島素治療的患者，必需加強綜合管理，如飲食的定時定量和運動的適度與有規(guī)律、加強血糖監(jiān)測并能夠科學(xué)解讀、血糖的個體化達(dá)標(biāo)和糖尿病并發(fā)癥危險因素的綜合管理、胰島素劑量的適當(dāng)調(diào)整和盡可能減輕胰島素抵抗及避免低血糖的措施、加強醫(yī)患溝通等。胰島素治療的患者只有自我管理到位，才能更充分地從胰島素治療中獲益。醫(yī)生只有加強與患者的溝通，充分調(diào)動患者的自我監(jiān)測、自我管理和學(xué)習(xí)及實踐的積極性，才能在患者獲得胰島素治療最大益處的同時，避免胰島素治療帶來的體重增加和低血糖等。

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