案例分析

　　一、開錯品種

　　輪轉醫(yī)師記錄患者入院前使用“門冬胰島素注射液早餐前16U，晚餐前18U皮下注射”，醫(yī)囑為早餐前22U、晚餐前20U皮下注射。在注射晚餐前胰島素后，患者于飯后2h出現低血糖。

　　分析：輪轉醫(yī)師誤將“門冬胰島素30注射液”記錄為“門冬胰島素注射液。門冬胰島素30注射液18U中含有門冬胰島素5.4U，而醫(yī)師在晚餐前給予門冬胰島素注射液20U，造成患者低血糖。其原因是輪轉醫(yī)師、護士對胰島素品種不了解，不熟悉常用治療方案，上級醫(yī)師、護士也未審查醫(yī)囑。

　　二、用錯品種、劑量

　　患者每日早餐前45min皮下注射普通胰島素30U。但護士從相似的胰島素藥瓶中抽取45U注射。約30min后，患者出現低血糖。再次查對發(fā)現，注射藥物為一種新胰島素而非普通胰島素，兩者名稱及外觀相似，極易混淆，然而其起效時間卻不同。

　　分析：該新胰島素要求在餐前10min或即刻給藥，其血藥濃度峰值在注射后1~3h出現；而普通胰島素的血藥濃度峰值在注射后50～120min出現，在餐前30～60min給藥。

　　此例由于護士粗心，造成藥物和給藥時間的錯誤。其原因分析如下：①護士不清楚不同胰島素的區(qū)別；②兩種名稱及外觀相似的胰島素擺放過近，護士拿取錯誤；③護士將早餐前45min皮下注射，誤解為胰島素45U；④未堅持雙人查對制度；⑤治療護士在床旁給藥前，未再次核對注射藥物與治療單。

　　三、胰島素失效

　　患者主訴厭食嘔吐，持續(xù)性全腹痛2天。體溫、心肺正常。腹平坦，全腹肌稍緊張，有壓痛和輕度反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音弱。結合實驗室檢查，判斷為2型糖尿病酮癥酸中毒。經患者自備普通胰島素和常規(guī)治療，酮癥酸中毒減輕，但患者主訴腹痛難以忍受，多次內外科會診考慮腹膜炎、腸系膜栓塞可能，予抗感染、抗凝治療仍無效。入院5天，患者因自備胰島素用完，改用本院胰島素。2天后，酮癥酸中毒糾正，腹部癥狀消失。

　　分析：糖尿病偽急腹癥也稱糖尿病假腹膜炎，有“腹膜炎”癥狀體征，但體溫正常。該例誤診原因是沒有詢問患者自備胰島素的儲藏方式，未早期想到藥物失效可能。此外，醫(yī)師對糖尿病偽急腹癥認識不足，沒有著眼于酮癥酸中毒的糾正，而是著重查找腹部癥狀的其他原因。

　　在治療失敗時，要想到胰島素失效可能。如允許使用自備胰島素，須了解其是否在有效期內，在治療中應及時評估是否有效。不同的胰島素有效期及最長保存時間也不同。

　　討論

　　一、用藥錯誤常見原因

　　●處方書寫不規(guī)范，藥品名稱使用縮寫，導致胰島素種類、劑型和劑量錯誤。胰島素名稱相近導致用藥錯誤。

　　●不了解治療方案，遺忘胰島素品種。

　　●出院帶藥錯誤。例如胰島素筆芯與患者注射器不是同一廠家，無法使用。

　　●使用時間錯誤。例如，門冬胰島素注射液應在餐前0~10min皮下注射，但誤用為餐前30min注射。

　　二、胰島素制劑管理建議

　　●限制藥物品種數，避免不同類型或不同廠家胰島素混用。

　　●熟悉胰島素品種及作用特點，了解治療方案。

　　●處方字跡必須清楚可辨，劑量不能出現小數點。

　　●用“U”或“單位”標示劑量單位，不主張使用“IU”。

　　●執(zhí)行上級醫(yī)師、護士及藥師醫(yī)囑審查制度。

　　●藥劑科調劑室和病區(qū)護理站應把各種胰島素保存在冰箱的固定位置，并用醒目標簽標識。

　　●應建立用藥獨立雙人查對制度。在使用注射器及胰島素泵時進行核查。

　　●在院內使用胰島素時，護理人員一旦發(fā)現患者出現異常情況，應立即停止注射含胰島素液體，并報告醫(yī)師患者表現及血糖水平。

　　●含胰島素靜脈輸液須加貼標簽，用鮮艷、醒目的字體標注“本輸液含胰島素，輸注時控制速度，注意低血糖反應”。

　　●加強對輪轉醫(yī)師、臨床研究生、進修人員的教育、監(jiān)督。

　　三、患者教育

　　●鼓勵患者就診時攜帶所用的胰島素和注射器具。

　　●指導患者皮下注射的正確操作方法。

　　●鼓勵患者經常進行自我血糖檢測并按時記錄，在就診時告訴醫(yī)師。

　　●告誡患者在使用胰島素后出現任何意識異常，應首先考慮低血糖，并馬上口服碳水化合物，監(jiān)測血糖，必要時醫(yī)院就診。

　　●告知患者低血糖的癥狀及原因，及時調整用藥。