中國新診斷的2型糖尿病（T2DM）患者以餐后血糖升高為主，這可能與中國患者胰島β細胞功能的衰退更顯著、飲食結(jié)構(gòu)多以碳水化合物為主有關(guān)。預混胰島素能同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，控制餐后血糖同時兼顧整體血糖。因此，目前多數(shù)中國T2DM患者選擇預混胰島素為胰島素起始治療方案。

　　為了更好地指導臨床醫(yī)生合理規(guī)范使用預混胰島素，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會于2013年發(fā)表了《預混胰島素臨床應用共識》，考慮到三年來有一些臨床研究證據(jù)的更新，故基于原共識進行重新修訂，形成預混胰島素臨床應用專家共識（2016年版）。以下是主要內(nèi)容：

　　預混胰島素分類

　　預混胰島素主要包括預混人胰島素和預混胰島素類似物（見表1）。

　　預混人胰島素：預混人胰島素是指將重組人胰島素（短效）與精蛋白鋅重組人胰島素（中效）按一定比例混合而成的胰島素制劑，包括低預混人胰島素和中預混人胰島素。

　　預混胰島素類似物：預混胰島素類似物是指將速效胰島素類似物（賴脯胰島素或門冬胰島素）與精蛋白鋅速效胰島素類似物按一定比例混合而成的胰島素制劑，包括低預混胰島素類似物和中預混胰島素類似物。

　　預混胰島素治療方案

　　2.1每日1次方案

　?。?）適用人群：生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者。

　?。?）預混胰島素選擇：低預混人胰島素、低預混胰島素類似物、中預混人胰島素、中預混胰島素類似物。

　?。?）起始劑量：每日1次起始劑量一般為0.2IU/（kg?d），晚餐前注射，根據(jù)患者情況作適當調(diào)整。

　　（4）注意事項：

　?、偃绻鸋bA1c或空腹血糖仍不達標，則可改為每日2次治療方案，可參考1-2-3次方案；

　?、陬A混人胰島素應在餐前30min皮下注射，預混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后即注射；

　?、墼陬A混胰島素選擇方面，臨床醫(yī)生應注意根據(jù)患者具體情況決定，中預混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯的患者；

　　④可根據(jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥。

　　2.2每日2次方案

　　（1）適用人群：

　?、傩略\斷T2DM患者，HbA1c≥9.0%同時合并明顯臨床癥狀；

　?、谏罘绞礁深A及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥9.0%的患者；

　　③口服降糖藥物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療以后，HbA1c≥7%，而空腹血糖已達標的患者。

　?。?）預混胰島素選擇：低預混人胰島素、低預混胰島素類似物、中預混人胰島素、中預混胰島素類似物。

　?。?）起始劑量：對于①、②患者的情況，一般為0.2～0.4IU/（kg?d）或10～12IU/d，按1:1分配到早餐前和晚餐前；對于③患者的情況，一般以基礎(chǔ)胰島素與預混胰島素以1:1.3的比例進行劑量轉(zhuǎn)換，按1:1分配到早餐前和晚餐前。臨床醫(yī)生一定要根據(jù)患者具體情況決定預混胰島素類別、日總劑量和早晚餐前劑量的分配。

　?。?）注意事項：

　?、俨捎妙A混胰島素每日2次治療方案時，不建議同時使用胰島素促泌劑（主要不良反應與胰島素一致，為低血糖和體重增加）；

　?、诳衫^續(xù)使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑，視患者個體情況決定是否停用TZD類藥物；

　　③按時、定量進餐及規(guī)律運動，預混人胰島素應在早、晚餐前30min皮下注射，預混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；

　?、苤蓄A混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯或者血糖波動較大的患者（如口服降糖藥失效后，早餐后血糖≥13.5mmol/L或早餐前后血糖波動≥4.4mmol/L），以及飲食中碳水化合物比例較高的患者；

　　⑤若低預混人胰島素每日2次治療的患者餐后血糖≥11.1mmol/L，臨床醫(yī)生可依據(jù)具體情況考慮等劑量改為低預混胰島素類似物或中預混胰島素類似物。

　　2.3每日3次方案

　?。?）適用人群：

　?、兕A混胰島素每日2次治療后HbA1c≥7.0%的患者。

　?、谘强刂撇贿_標，需要基礎(chǔ)+餐時胰島素強化治療，但不愿意接受該治療方案的患者。

　?。?）預混胰島素選擇：低預混胰島素類似物、中預混胰島素類似物。

　?。?）起始劑量：對于①患者的情況，早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加2～4IU或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2～4IU；對于②患者的情況，臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況決定。

　?。?）注意事項：

　　①如果預混胰島素從每日2次增加至每日3次時，建議將預混人胰島素改為預混胰島素類似物；

　?、谌舻皖A混胰島素每日2次治療，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖<10.0mmol/L，可考慮調(diào)整為低預混胰島素類似物每日3次；若早餐后血糖≥10.0mmol/L的患者，則可考慮調(diào)整為中預混胰島素類似物每日3次治療；

　?、垲A混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；

　?、軐τ谥蓄A混胰島素類似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖>6mmol/L時，可考慮將晚餐前調(diào)整為低預混胰島素類似物。

　　2.41-2-3次方案

　　1-2-3次方案是指，對于采用生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療血糖仍不達標（HbA1c≥7.0%）的患者，起始每日1次預混胰島素類似物注射，血糖控制仍不達標時，可逐漸增加到每日2次、每日3次的方案。

　　（1）適用人群：生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者。

　?。?）預混胰島素選擇：低預混胰島素類似物、中預混胰島素類似物。

　?。?）起始劑量：預混胰島素類似物每日1次起始劑量一般為10～12IU，晚餐前注射，根據(jù)早餐前血糖調(diào)整劑量；如果治療后HbA1c或餐前血糖不達標，則早餐前加用預混胰島素類似物3～6IU，根據(jù)晚餐前和空腹血糖調(diào)整早餐前和晚餐前劑量；如果治療后HbA1c或午餐后血糖不達標，則午餐前加用預混胰島素類似物3IU或?qū)⒃绮颓皠┝堪?:1分配到早、午餐前，根據(jù)午餐后或晚餐前血糖調(diào)整午餐前劑量。

　?。?）注意事項：

　?、僖话阍诳诜堤撬幹委煹幕A(chǔ)上加用預混胰島素類似物每日1次治療，臨床醫(yī)生也可根據(jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥；

　?、诋斦{(diào)整為預混胰島素類似物每日2次或每日3次治療時，不建議同時使用胰島素促泌劑（主要不良反應與胰島素一致，為低血糖和體重增加）；

　?、劭衫^續(xù)使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑，視患者個體情況決定是否停用TZD類藥物；

　?、苤蓄A混胰島素類似物主要針對餐后血糖升高明顯的患者；

　?、蓊A混胰島素類似物應在餐前即刻注射或餐后立即注射。

　　自我血糖監(jiān)測

　　自我血糖監(jiān)測（self-monitoringofbloodglucose，SMBG）是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評估降糖治療的效果并指導治療方案的調(diào)整?？筛鶕?jù)不同的胰島素治療方案制定個體化的SMBG方案。

　　3.1每日1次預混胰島素類似物治療的SMBG方案

　　每日1次預混胰島素類似物治療的患者在血糖達標前每周監(jiān)測3天空腹、晚餐后和睡前血糖，每2周復診1次，復診前1天加測3個時間點血糖；在血糖達標后每周監(jiān)測3次血糖，即空腹、晚餐后和睡前血糖，每月復診1次，復診前1天加測3個時間點血糖（見表2）。

　　3.2每日2次預混胰島素（包括預混人胰島素和預混胰島素類似物）治療的SMBG方案

　　每日2次預混胰島素治療的患者在血糖達標前每周監(jiān)測3天空腹和晚餐前血糖，每2周復診1次，復診前1天加測5個時間點血糖；在血糖達標后每周監(jiān)測3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后血糖，每月復診1次，復診前1天加測5個時間點血糖（見表3）。

　　3.3每日3次預混胰島素類似物治療的SMBG方案

　　每日3次預混胰島素類似物治療的開始階段應每天監(jiān)測5～7個時間點血糖，包括空腹、三餐前后、睡前，血糖達標后每日監(jiān)測2～4個時間點血糖（見表4）。

　　3.4注意事項

　　在胰島素治療期間，如有低血糖表現(xiàn)時需隨時監(jiān)測血糖；如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時，應監(jiān)測夜間血糖（如3am血糖）。

　　預混胰島素劑量調(diào)整方法

　　臨床醫(yī)生應根據(jù)患者具體情況設定血糖控制目標。在胰島素治療期間，結(jié)合血糖監(jiān)測結(jié)果，適時調(diào)整治療方案和胰島素劑量，以取得良好的血糖控制。對于不同的預混胰島素治療方案，其劑量調(diào)整方法有所不同，可參考每日2次預混胰島素治療方案（見表5）和1-2-3次預混胰島素類似物治療方案的劑量調(diào)整方法（見表6），每3～5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1～4IU，直至血糖達標。

　　需要注意的情況

　　T2DM患者的血糖控制目標因患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異，臨床醫(yī)生應注意結(jié)合患者病情、經(jīng)濟等各方面的因素綜合考慮，選擇適合患者的治療方案。對已合并心腦血管疾病或其他危險因素的T2DM患者，在胰島素治療治療時，應當采取穩(wěn)妥、安全的降糖治療措施和目標值，盡量避免低血糖的發(fā)生。

　　總結(jié)

　　預混胰島素能同時提供基礎(chǔ)及餐時胰島素，方案簡便、易操作，在中國糖尿病患者中應用廣泛。臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的具體情況綜合考慮，包括生活方式、方案的簡便程度，長期依從性，血糖監(jiān)測及低血糖發(fā)生等多種因素，制定個體化的胰島素治療方案。預混胰島素基本治療路線（見圖1）的制定借鑒了國內(nèi)外諸多臨床研究的經(jīng)驗，為實際應用提供指導和幫助。