今天門診來了一位57歲的王阿姨，她糖尿病12年了，最近一天的自我血糖檢測時間還是13天前，只有一次空腹血糖，8.2mmol/L，門診檢查糖化血紅蛋白9.5%。

　　經(jīng)過細問，她居然是一名2014年8月就開始胰島素泵治療的病友。

　　她1.57米的身高，體重68公斤，腰圍接近90cm。

　　我問她：

　　您血糖檢測一般如何安排？

　　答：

　　不難受，一般就半月查一次空腹血糖。（看來她是憑感覺測血糖啊?。?/p>

　　再問：

　　您知道500法則嗎？

　　答：

　　沒聽說過。

　　500法則：

　　我們使用胰島素，最能模擬人體胰島素分泌模式的是使用胰島素泵。胰島素泵之所以說最能模擬自身分泌，就是泵的“工作”也分“基礎(chǔ)量”設(shè)定和“餐時大劑量”設(shè)定，與人體兩個階段的分泌比較接近。也就是說，使用胰島素泵調(diào)整良好了，基礎(chǔ)量是比較固定的，而模擬“餐時胰島素”的“餐前大劑量”，則可以根據(jù)進餐情況而采取“多吃多打、少吃少打、不吃不打”原則，并制定了一個供人摸索的公式，即“500法則（450法則）”（500法則適用于速效胰島素類似物，450法則適用于短效人胰島素）。

　　（500法則就是，用500/一天胰島素總量，所得結(jié)果就是1單位胰島素可以消耗的糖數(shù)。如，一天用胰島素總量為50單位，500/50=10，也就是說，每吃10克糖的食物就要用1單位胰島素，這樣解釋“多吃多打、少吃少打、不吃不打”相信大家就明白了。）

　　又問

　　1800法則也肯定不知道吧？

　　答：

　　是。

　　我說：

　　您買了一臺蘋果7的手機，卻只用打接電話的“傻瓜”功能，虧大了。

　　胰島素泵，是糖尿病強化治療的方案之一，它具有以下優(yōu)點：

　　1、最佳模擬生理胰島素分泌模式；

　　2、有效性高，達標率高和達標時間短

　　3、低血糖的風(fēng)險性最低；

　　4、患者日常生活的“精彩性”更高。

　　從某種角度說，如果具有胰島素使用證，胰島素泵是最佳的。

　　但是，它的使用也有不適應(yīng)癥或相對禁忌，除了過敏等問題，最主要的有兩大塊：經(jīng)濟上（費用相對較高）和自我管理上。自我管理上，又可以分為兩部分，一是血糖控制良好的意愿和積極配合的態(tài)度；二是自我管理的能力。

　　我對泵不適應(yīng)癥的描述：

　　1、不愿意他人知道自己有糖尿病，不愿意積極監(jiān)測血糖，不愿意積極和醫(yī)生溝通的病友；

　　2、沒有接受過培訓(xùn)，嫌麻煩而不愿意學(xué)習(xí)糖尿病知識和計算飲食、不愿意觀察血糖、飲食、胰島素劑量之間的病情變化，或太過希望胰島素泵能徹底代替胰腺工作的人；

　　3、害怕針頭長期埋置，不愿意長期佩帶胰島素泵外出；

　　4、有嚴重抑郁癥、心理障礙的人，或有智力精神障礙，不能接受或不能理解或不能掌握胰島素泵治療的人；

　　5、有嚴重殘疾，如失明、偏癱的病友，不能自己操作泵的病友；

　　6、年齡太小無自制能力的兒童或老年人，必須使用胰島素泵治療的時候，需有家人的培訓(xùn)和教育，如果沒有足夠的思想準備和耐心，不適合胰島素泵治療；7、食欲旺盛而不能控制的病友，其胰島素劑量很難精確計算，血糖控制不會理想。

　　當(dāng)我們經(jīng)過細致的診查之后，患者具有胰島素的適應(yīng)癥，就要分析是短期使用還是長期使用。

　　如果是短期使用，胰島素泵就是在醫(yī)院內(nèi)使用的，一般是幾天或十幾天?；颊咝枰莆盏年P(guān)于泵使用方面的知識就可以忽略不計。如果患者需要長期使用胰島素，能認識和接受泵治療的優(yōu)缺點，排除了不適應(yīng)癥，就可以考慮胰島素泵的推薦，以期達到最佳效果。

　　那么一個患者至少要學(xué)習(xí)到哪些知識才能發(fā)揮泵的最大優(yōu)勢呢？

　　1、必須學(xué)會胰島素泵的系列操作。包括安裝問題、報警問題、要熟悉泵內(nèi)的系列菜單的使用；

　　2、認識到監(jiān)測血糖在初始用泵時的意義，要一直堅持到“熟能生巧”時，方可減少監(jiān)測頻率；

　　3、在熟悉糖尿病飲食計算的基本框架下，要熟悉日常食物的營養(yǎng)成分；

　　4、要知道500法則，并通過監(jiān)測血糖在自身上摸索規(guī)律，解決就餐和加餐；

　　5、要知道1800法則，并通過監(jiān)測血糖在自身上摸索規(guī)律，解決臨時高血糖；

　　6、要知道幾種特殊情況下的處理，如，低血糖、外出就餐與方波、雙波的概念，運動與泵調(diào)整，臨時基礎(chǔ)率，等等；

　　7、必須擁有一位24小時的咨詢師；

　　“胰島素是為智者準備的良藥”，

　　它需要醫(yī)生和患者都要熟悉每種胰島素的作用特點，以及這個作用特點是否與患者自身胰島功能分泌缺陷“合拍”，是否與日常生活的“合拍”，并如何通過血糖監(jiān)測來驗證其“合拍”性。

　　常規(guī)皮下注射胰島素，是大劑量一次皮下注射完成，存在皮下的“胰島素池”，然后按照一定的規(guī)律逐漸吸收。而胰島素泵可以根據(jù)自身特點設(shè)定不同時段基礎(chǔ)量胰島素的給予，可以完美解決黎明現(xiàn)象等問題，又避免了常規(guī)注射吸收峰值時的低血糖易發(fā)性；同時，餐前大劑量更加靈活，可以根據(jù)進食的內(nèi)容和數(shù)量以及時間隨機設(shè)定，對發(fā)生的高血糖還可以臨時追加，即解決了生活中的飲食數(shù)量和進餐時間的個體化問題，又減少了多次注射的痛苦與尷尬。但是，這些良好結(jié)果的達到，都需要患者成為“智者中的智者”。

　　如何學(xué)會使用胰島素泵，成為“智者中的智者”？要分兩個階段：

　　第一個階段就是在醫(yī)院的培訓(xùn)，基本內(nèi)容如上；

　　第二個階段就是分析和提高，患者要在有醫(yī)生患者參加的“糖尿病互助小組”幫助下，不斷總結(jié)屬于自己的實戰(zhàn)經(jīng)驗。

　　良好達標的背景下，知識是基礎(chǔ)，監(jiān)測是手段，不斷的用心分析和總結(jié)是必經(jīng)之路。

　　劍很鋒利，但是，用好劍才是王道。

　　我用時近30分鐘和王阿姨進行了溝通，她高興地對我說：“沒有醫(yī)生和我講過這些，我很想控制好，明天就來住院，不！是來學(xué)習(xí)”。

　　看著王阿姨走出診室的背影，我在想：如果那些為患者推薦使用泵的醫(yī)生不對患者的病情負責(zé)和跟蹤指導(dǎo)，幫助患者熟練掌握用泵技巧，泵這把“雙刃劍”不光會傷到患者，也會損害醫(yī)者的信譽。