低血糖是胰島素治療所引起的最常見和最嚴(yán)重的不良事件。除眾所周知可引起直接傷害、昏迷甚至死亡外，有證據(jù)顯示，低血糖可增加多年后癡呆風(fēng)險(xiǎn)。然而，我們對(duì)胰島素相關(guān)低血糖的流行病學(xué)資料仍知之甚少。

　　美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，在80歲及以上老人中，發(fā)生因胰島素相關(guān)低血糖及使用不當(dāng)(IHE)至急診就診甚至住院幾率最高，對(duì)這一年齡段人群開具強(qiáng)化胰島素治療處方時(shí)應(yīng)考慮低血糖后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。論文在線發(fā)表于《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志內(nèi)科學(xué)》(JAMAInternMed)。

　　研究者從美國(guó)兩個(gè)國(guó)家監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中獲取2007年月1日至2011年12月31日間胰島素使用及因胰島素所致低血糖就診相關(guān)數(shù)據(jù)。以估計(jì)的使用胰島素治療的糖尿病患者每年因IHE就診于急診及住院的次數(shù)和幾率為主要研究終點(diǎn)。

　　結(jié)果為，在8100例患者中，估計(jì)每年因IHE就診于急診次數(shù)為97648次，其中，29.3%導(dǎo)致住院。因IHE就診于急診者中，60.6%出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，53.4%的患者血糖水平≤50mg/dl(2.775mmol/L)。年齡≥80歲患者因IHE就診于急診次數(shù)為45~64歲患者2倍多(率比為2.5)，且隨后住院幾率幾乎為其5倍(率比=4.9)。最常見的IHE原因?yàn)檫M(jìn)食減少和使用錯(cuò)誤的胰島素產(chǎn)品。

　　本研究主要報(bào)告了3個(gè)令人震驚的結(jié)果：①在各年齡段中，與服用口服降糖藥相比，單獨(dú)使用胰島素者因低血糖至急診就診幾率更高;②年齡≥80歲老人發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)幾乎為較年輕人群2倍;③胰島素相關(guān)低血糖相當(dāng)常見。

　　關(guān)于老年人群低血糖風(fēng)險(xiǎn)，既往已有相關(guān)研究。本研究顯示，每年估計(jì)因胰島素相關(guān)低血糖就診于急診次數(shù)約10萬(wàn)次，而因心肌梗死就診次數(shù)為71.5萬(wàn)次。然而，與心肌梗死不同的是，絕大多數(shù)胰島素相關(guān)低血糖發(fā)作原因均與衛(wèi)生保健系統(tǒng)相關(guān)。

　　過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間里，制藥企業(yè)和學(xué)會(huì)一直在向醫(yī)生傳遞“強(qiáng)化降糖”的理念，即使在2008年公布的ACCORD研究結(jié)果提示強(qiáng)化降糖可能增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)后，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)仍推薦將糖化血紅蛋白(HbA1c)降至7%以下，使得強(qiáng)化降糖理念更加深入人心。

　　為了在未來(lái)減少胰島素相關(guān)低血糖，應(yīng)對(duì)現(xiàn)有臨床實(shí)踐和指南進(jìn)行3方面修改。

　　1.降糖目標(biāo)應(yīng)為一個(gè)范圍，而非現(xiàn)在的HbA1c<7%。僅推薦HbA1c<7%，可能造成認(rèn)為HbA1c越低越好的誤解。而ACCORD研究顯示，當(dāng)平均HbA1c為6.4%時(shí)，患者死亡率增加。因此，給出一個(gè)范圍，將傳遞一個(gè)信息，即，HbA1c太低是危險(xiǎn)的。

　　2.應(yīng)設(shè)立過(guò)度治療的質(zhì)量指標(biāo)。當(dāng)前，幾乎所有糖尿病治療的質(zhì)量指標(biāo)都是“低于……”，都在鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員“做多一些”。嚴(yán)格達(dá)到規(guī)定指標(biāo)的醫(yī)生被認(rèn)為是“好醫(yī)生”，即使患者因這些強(qiáng)化治療導(dǎo)致低血糖或體位性低血壓暈厥和肌痛仍是如此。

　　3.應(yīng)避免為非住院的80歲以上老人提供胰島素。多數(shù)這一年齡段的老人都存在明顯的合并癥及功能受限，且預(yù)期壽命有限。對(duì)這些老人實(shí)施強(qiáng)化降糖，可能并不能看到益處，反而增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

　　我們不應(yīng)認(rèn)為，低血糖發(fā)作是良好控制血糖所必須付出的代價(jià)，而應(yīng)多管齊下，采取措施減少胰島素過(guò)度使用，以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。