冠心病是“糖心病”的最常見類型，大約占80%。與普通冠心病人相比，糖尿病人冠心病的病情更加復(fù)雜，治療難度更大。在治療方面，可采取藥物治療與非藥物治療相結(jié)合，除了嚴(yán)格控制血糖以外，還要積極采取降壓、調(diào)脂、抗凝等措施。

　　一、重視非藥物治療

　　改變不良的生活習(xí)慣，低鹽低脂肪低熱量飲食，在心臟允許的情況下堅持適度有氧運(yùn)動（如快步走、慢跑等），積極控制體重，限酒戒煙，保持作息規(guī)律及心態(tài)平和。

　　二、控制高血糖、避免低血糖

　　高血糖固然會傷及心臟，但低血糖對心臟的危害更大。因此，糖尿病人必須合理控糖，尤其要重視對餐后高血糖及血糖波動的控制，同時要盡量避免低血糖，因?yàn)榈脱强赡芗又匦募∪毖⒄T發(fā)心肌梗死等嚴(yán)重心血管事件。

　　普通糖尿病患者要求將空腹血糖控制在6.1mmol/L以下，餐后血糖控制在8.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0％以下。但對于老年人以及合并冠心病的糖尿病患者，空腹血糖不超過7.0mmol/l，餐后血糖在8～10mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）在7.5%～8.0%就可以。

　　在降糖藥物當(dāng)中，雙胍類藥物、α-糖苷酶抑制劑有助于降低體重、改善胰島素抵抗、具有確切的保護(hù)心臟的作用，可以減少心梗等嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生，因此，比較適用于合并冠心病的糖尿病患者。格列酮類藥物（如羅格列酮）雖可改善胰島素抵抗、減輕腹型肥胖，但因可導(dǎo)致水鈉潴留及浮腫，故有心功能不全及浮腫的糖尿病患者禁用。

　　三、嚴(yán)格控制血壓

　　UKPDS研究顯示，收縮壓每下降10mmHg，舒張壓每下降5mmHg，可使糖尿病任何相關(guān)終點(diǎn)事件下降24%、心肌梗塞發(fā)生危險下降44%，因此，糖尿病患者應(yīng)把血壓控制在130/80mmHg以下。

　　糖尿病合并高血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），這兩類藥物對糖代謝和脂代謝無不良影響，并且還具有心腎保護(hù)作用。

　　此外，長效鈣離子拮抗劑（CCB）也是個不錯的選擇。β-受體阻滯劑對糖尿病人雖不是絕對禁忌，但由于它會掩蓋低血糖癥狀，加重“胰島素抵抗”，故一般不用，如果患者病情確實(shí)需要用，則應(yīng)使用高選擇性β1-受體阻滯劑。大劑量的利尿劑會引起血糖、血脂、血尿酸升高，故糖尿病人，尤其是合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者應(yīng)慎用。

　　四、糾正脂代謝紊亂

　　糖尿病同時合并冠心病屬于極高危人群，血脂治療目標(biāo)是將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）嚴(yán)格控制在1.8mmol/L（70mg/dL）以下，藥物首選他汀類。但對甘油三酯（TG）＞5.7mmol/L的患者，首要治療目標(biāo)是降低甘油三酯（TG）水平，以防急性胰腺炎發(fā)生，藥物首選貝特類或煙酸類。

　　五、抗血小板治療

　　阿司匹林具有抗血小板聚集、降低血粘度的作用，可常規(guī)用于糖尿病患者心腦血管事件的一級預(yù)防和二級預(yù)防，用量通常為75～150毫克/天。此外，還可選擇氯吡格雷和西洛他唑。

　　六、擴(kuò)冠、活血化淤、抗凝及溶栓治療

　　藥物可以選擇單硝酸異山梨酯、銀杏葉制劑、丹參、低分子肝素等等。一旦發(fā)生急性心梗，應(yīng)予早期溶栓（尿激酶、鏈激酶等）治療，具體指征和方法同一般急性心梗病人。

　　七、血運(yùn)重建治療

　　內(nèi)科治療無效者，可根據(jù)患者的具體病情，采用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)（PTCA）、冠脈支架置入術(shù)或者冠狀動脈搭橋（CABG）治療。但由于糖尿病性冠心病患者的冠狀動脈病變往往以多支、彌漫性病變?yōu)橹?，這使許多糖尿病病友失去了選擇PTCA的機(jī)會。另有文獻(xiàn)報道，糖尿病合并冠心病的病友采用PTCA或其他冠脈介入治療后出現(xiàn)再狹窄的幾率比較高，因此，做這類治療時應(yīng)當(dāng)慎重。

　　專家提醒：

　?。?）合并心臟自主神經(jīng)病變的糖尿病患者，在服用硝酸甘油、鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）等藥物時，可能會誘發(fā)或加重“體位性低血壓”；

　?。?）糖尿病患者心絞痛發(fā)作時，同樣可以服用硝酸甘油、速效救心丸等藥物緩解癥狀，但對β-受體阻滯劑應(yīng)慎用，因?yàn)檫@類藥物可抑制交感神經(jīng)興奮、掩蓋低血糖癥狀，使得病人在出現(xiàn)低血糖時不容易被察覺，此外，還可能加重心功能不全及心臟傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)當(dāng)引起注意。