專題丨楊慧霞：妊娠期糖尿病的藥物治療

2017-03-12 來源：開元糖友之家標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：選擇最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效/短效胰島素?；A(chǔ)胰島素的替代作用能夠達(dá)12~24h，而餐前超短效或者短效胰島素快速起效，可以有效控制餐后血糖。

　　楊慧霞

　　教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師；中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組長(zhǎng)；現(xiàn)任北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任；

　　藥物治療是妊娠期糖尿病綜合治療措施的一個(gè)重要組成部分。妊娠期間可供臨床使用的降糖藥有兩大類：一類是胰島素，另一類是口服降糖藥。胰島素是目前公認(rèn)的妊娠期首選降糖藥。而妊娠期應(yīng)用口服降糖藥物對(duì)母親和胎兒的安全性和有效性一直存在較大爭(zhēng)議。雖然近年來不斷有研究證實(shí)其安全性和有效性，但我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究，僅謹(jǐn)慎用于部分妊娠期糖尿病患者。

　　胰島素治療

　　常用的胰島素制劑及其特點(diǎn)

　　超短效人胰島素類似物

　　門冬胰島素已被我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)可以用于妊娠期的人胰島素類似物。其特點(diǎn)是起效迅速，皮下注射后10~20min起效，作用高峰在注射后30~90min，藥效維持時(shí)間短，大約3~5h。具有較強(qiáng)降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易發(fā)生低血糖。

　　短效胰島素

　　其特點(diǎn)是起效快，劑量易于調(diào)整，可以皮下、肌肉和靜脈內(nèi)注射使用。皮下注射30min后起效，作用高峰在注射后2~3h，藥效持續(xù)時(shí)間7~8h。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期為5~6min，故可用于搶救糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。

　　中效胰島素（NPH）

　　NPH是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。其特點(diǎn)是起效慢，注射后2~4h起效，作用高峰在注射后6~10h，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)14~18h，其降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰島素。

　　長(zhǎng)效胰島素類似物

　　長(zhǎng)效胰島素類似物也已經(jīng)被批準(zhǔn)應(yīng)用于妊娠期，可用于控制夜間血糖和餐前血糖。

　　胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)

　　妊娠期糖尿病（GDM）孕婦經(jīng)飲食治療3~5d后，測(cè)定孕婦24h的血糖輪廓試驗(yàn)（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。

　　胰島素治療方案

　　選擇最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效/短效胰島素。基礎(chǔ)胰島素的替代作用能夠達(dá)12~24h，而餐前超短效或者短效胰島素快速起效，可以有效控制餐后血糖。由于GDM孕婦血糖升高的程度存在極大差異，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，選擇個(gè)體化的胰島素治療方案。

　　基礎(chǔ)胰島素治療

　　選擇中效胰島素（NPH）睡前皮下注射適用于空腹血糖高的孕婦，早餐前和睡前2次注射；適用于睡前注射NPH的基礎(chǔ)上空腹血糖達(dá)標(biāo)而晚餐前血糖控制不佳者，也可以采取睡前應(yīng)用長(zhǎng)效人胰島素類似物。

　　餐前超短效胰島素治療

　　餐后血糖升高的孕婦，餐時(shí)或三餐前注射超短效或短效人胰島素。

　　胰島素聯(lián)合治療

　　中效胰島素和超短效/短效胰島素聯(lián)合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射NPH。由于妊娠期餐后血糖升高為顯著，一般不常規(guī)推薦應(yīng)用預(yù)混胰島素。

　　胰島素應(yīng)用期間的注意事項(xiàng)

　　胰島素初始劑量及調(diào)整

　　從小劑量開始，通常根據(jù)餐后2小時(shí)血糖升高程度加用餐前胰島素用量，每次調(diào)整后觀察2~3天血糖判斷療效，每次以增減2~4U或不超過胰島素用量的20%為宜，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)。

　　胰島素治療時(shí)清晨或空腹高血糖的處理

　　高血糖產(chǎn)生的原因有三方面：夜間胰島素作用不足，“黎明現(xiàn)象”和Somogyi現(xiàn)象。前兩種情況必須在睡前增加中效胰島素的用量，而Somogyi現(xiàn)象應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。

　　妊娠過程中機(jī)體對(duì)胰島素需求的變化

　　妊娠中、后期胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32~36周胰島素用量達(dá)高峰，孕36周后稍下降，根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，孕期應(yīng)不斷調(diào)整胰島素的用量。

　　口服降糖藥

　　大多數(shù)GDM孕婦通過生活方式的干預(yù)即可使血糖達(dá)標(biāo)，不能達(dá)標(biāo)的GDM患者首先推薦選擇應(yīng)用胰島素控制血糖。目前，口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被得到證實(shí)（附表），但我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究，且這兩種口服降糖藥均未獲得中國(guó)孕期治療糖尿病的注冊(cè)適應(yīng)癥。因此，對(duì)于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于未控制孕婦高血糖本身對(duì)胎兒的危害，在患者知情告知的基礎(chǔ)上，可謹(jǐn)慎用于部分GDM患者。

　　附表口服降糖藥物的分類

　　格列本脲

　　格列本脲是目前臨床上最廣泛應(yīng)用于GDM治療的口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99%以蛋白結(jié)合形式存在，不通過胎盤。目前臨床研究顯示，妊娠中后期GDM孕婦應(yīng)用與胰島素治療相比，療效一致，使用方便和價(jià)格便宜。資料顯示子癇前期和新生兒光療率升高，少部分有惡心、頭痛、低血糖反應(yīng)。

　　二甲雙胍

　　二甲雙胍可增加胰島素的敏感性，目前資料顯示早孕期應(yīng)用無致畸性，在PCOS的治療過程中對(duì)早期妊娠的維持起重要作用。由于妊娠中后期應(yīng)用，該藥可以透過胎盤，對(duì)暴露于該藥物胎兒遠(yuǎn)期的安全性有待進(jìn)一步證實(shí)。