在臨床工作中，面對每年數(shù)以千計的糖尿病患者，我們常常需要迫切解決兩類問題：一是改善血糖控制；二是盡快緩解由于血糖控制不良和其它糖尿病的合并癥所帶來的較為急迫的癥狀。雖然血糖高并不一定是糖尿病患者并發(fā)癥進(jìn)展的唯一因素，但改善血糖控制對緩解急迫需要解決的癥狀常是必不可少的步驟。但很多患者在急需改進(jìn)血糖控制的同時，總會提出以下的一個或幾個問題，我們在這里分別給大家說說。

　　問題一：到底該不該使用胰島素？如何使用才是合理的？

　　這個問題是胰島素治療的適應(yīng)征問題，也就是什么情況下需要使用胰島素。對于1型糖尿病，胰島素是必不可少的維持血糖控制，防止酮癥發(fā)生，甚至是維持生存必不可少的藥物。但2型糖尿病自身胰島功能還沒有達(dá)到完全缺乏的程度，常常只是比實(shí)際需要的量分泌相對少一些。如果從空腹和服糖后（或進(jìn)餐后）2小時胰島素的分泌數(shù)值來看，常常并不比正常人低，甚至只高不低。這是因?yàn)樵?型糖尿病的發(fā)病原因中，有相當(dāng)一部分是胰島素抵抗造成的，也就是胰島素的作用降低，不能以一當(dāng)一，只能以幾當(dāng)一。產(chǎn)生胰島素抵抗的原因常常是體重超標(biāo)重或肥胖，缺乏運(yùn)動，睡眠不足，飲食中油脂含量較多以及遺傳因素等。

　　2型糖尿病患者使用胰島素分為緊急使用和長期使用：

　　緊急使用見于血糖很高，需急迫控制血糖時，如糖尿病患者術(shù)前術(shù)后或其他需緊急控制血糖的情況，如嚴(yán)重的感染、結(jié)核等，而這時使用口服降糖藥已無法達(dá)到良好的血糖控制或估計達(dá)到良好控制需要較長的調(diào)藥時間，或有使用口服藥的禁忌征的情況。

　　長期使用往往是糖尿病時間較長，已經(jīng)過充分的口服藥治療仍不能達(dá)到良好血糖控制的情況，或肝功能或腎功能已衰竭到無法使用口服藥的程度。而在這種使用口服藥已無法控制血糖的情況下，往往還需保留胰島素增敏劑二甲雙胍，有些還可以再保留胰島素促泌劑，如果已經(jīng)保留2種口服藥的情況下，往往胰島素的需要量會降到較低（如口服藥仍保有較充分的劑量，胰島素只需用到單純使用需要量的30-50%），這無形中又節(jié)省了胰島素的需要量。

　　前面提到2型糖尿病患者血糖高的主要原因是胰島素抵抗和胰島素分泌功能相對不足。注意這里提到的是相對不足。那么對2型糖尿病患者進(jìn)行降糖治療，應(yīng)以增加體內(nèi)胰島素水平為主，還是增加胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗為主呢？這要分別看看兩條路，哪條路走得通，哪條路走起來更順暢，抑或是兩條路都走一走？根據(jù)得病時間的不同，一般胰島素抵抗的程度不會有太大的變化（有些人如果減輕了體重，胰島素抵抗的程度可以有所減輕，但曾經(jīng)有過高體重的人一般即使體重減下來也還是有相當(dāng)程度的胰島素抵抗的）。而胰島分泌胰島素的功能會每過3-5年，呈一定程度的下降趨勢。

　　如果我們保留二甲雙胍－－目前最常用的胰島素增敏劑來改善胰島素敏感性，這樣做可以使人體的胰島素需要量減少，從而使人體現(xiàn)有的胰島素可能滿足控糖的需要。有些患者單純使用二甲雙胍就可以達(dá)到良好的血糖控制，或只在血糖較高的早期與二甲雙胍一起合用促胰島素分泌劑，而隨后撤掉胰島素促泌劑，也可以維持相當(dāng)長時間的良好血糖控制。而隨著病程的進(jìn)展，有些人最終會使用二甲雙胍和促泌劑兩種藥。并非所有的2型糖尿病患者最終都需要使用胰島素，終其一生，約有20-30%的患者需要使用胰島素治療。而這里所謂的使用，其標(biāo)準(zhǔn)用法也多是要合用二甲雙胍，很多情況還有胰島素促泌劑的合用。

　　問題二:對于2型糖尿病患者，單獨(dú)使用胰島素為什么不是最佳方案？節(jié)省胰島素的意義何在？

　　胰島素在降糖方面堪稱第一“靠譜”藥，這是指它在其它藥物都無法使血糖進(jìn)一步下降時，通過加用胰島素并調(diào)整劑量，往往可以在短時間內(nèi)達(dá)到降低血糖的目的。但這并不是說只靠胰島素或長期單靠胰島素就是一種很好的選擇。胰島素單獨(dú)使用時，它的雙刃劍效應(yīng)十分明顯。所謂雙刃劍效應(yīng)是指一方面是降低血糖的“神藥”；另外一方面如果使用不當(dāng)（如大劑量單純使用）往往會加重水鈉潴留，一定程度上使血壓升高，甚至有時不得不考慮胰島素的促增殖作用，與腫瘤的發(fā)生或復(fù)發(fā)有無相關(guān)可能。

　　在血糖控制方面，單獨(dú)使用胰島素會產(chǎn)生所謂“水漲船高”效應(yīng)。即開始使用一個劑量效果比較好，但血糖控制很難維持，有時1-2周以后就又需要加量了。這是因?yàn)椋菏紫龋?型糖尿病患者存在胰島素抵抗，用胰島素產(chǎn)生好的血糖控制時即使不低血糖，也會產(chǎn)生明顯的饑餓感，使進(jìn)餐時食欲較好；其次打胰島素后一般體重會有增加（多為腹部脂肪，包括腹內(nèi)和腹外）；第三，單純使用胰島素可能促進(jìn)胰升糖素、腎上腺素分泌增加，容易在降血糖同時“樹敵”。食欲好，進(jìn)食可能相對較多，再加上胰島素是同化類激素（即使人體儲存能量，以備不時只需），用了體重增加，同時升糖激素的反應(yīng)性增高，以上三點(diǎn)均會使胰島素的需求進(jìn)一步增大。最后就形成了“水漲船高”效應(yīng)。另外當(dāng)胰島素劑量過大時，常常是單次注射超過16-20單位時，發(fā)生嚴(yán)重低血糖的可能會增大。

　　我們闡明了單獨(dú)大劑量使用胰島素的不利之處，就應(yīng)該知道節(jié)省胰島素也正是針對這些問題的。如果在提高胰島素敏感性前提下（使用二甲雙胍）使用胰島素，會減少胰島素的需要，改善血糖的穩(wěn)定性，由于胰島素劑量的減少，往往低血糖也有所減少，而體重的問題也相應(yīng)減輕。

　　問題三：是否從糖尿病一開始就應(yīng)該或可以長期使用胰島素？

　?。劢獯穑萑绻麆偘l(fā)現(xiàn)時血糖不太高，用1-2種口服藥就能達(dá)到良好控制的，自然沒有必要使用胰島素。如果剛發(fā)現(xiàn)糖尿病時，血糖比較高，一般來講，空腹血糖超過10mmol/L，餐后2小時血糖超過15mmol/L時，至少暫時說明胰島素的分泌功能不足是顯而易見的。因此這時有三種選擇：一種選擇是同時用兩種口服降糖藥（如果沒有二甲雙胍和磺脲類不能用的情況，比如合并酮癥酸中毒或磺胺藥過敏，腎功能不全或中度以上的肝功能不全等），即二甲雙胍和胰島素促泌劑。一旦血糖經(jīng)過1-2周的治療已經(jīng)下降到接近正常或已經(jīng)產(chǎn)生過至少一次正常進(jìn)餐情況下某時間的低血糖，就需要適當(dāng)減少胰島素促泌劑劑量，有時需要完全停用。但如果糖尿病發(fā)現(xiàn)得較晚，實(shí)際病程較長，比如實(shí)際相當(dāng)于5－8年以上，往往需要一直使用兩種藥物。另一種選擇是開始時使用胰島素（有時為了快速起效，又沒有二甲雙胍的使用禁忌）同時合用二甲雙胍，這樣所需胰島素劑量較少，可以更快達(dá)到理想血糖，同時因?yàn)橐呀?jīng)加了一種口服藥，就可以在血糖控制好后更快地過度到非胰島素注射方案。（這時不少人是在住院狀態(tài)，往往希望速戰(zhàn)速決，盡快回家）。當(dāng)然第三種選擇是始終保留胰島素（多合用二甲雙胍和／或胰島素促泌劑），這時往往患者的胰島功能可能已經(jīng)較差。經(jīng)過嘗試停用胰島素，發(fā)現(xiàn)血糖很難維持。

　　總之，即使對于剛發(fā)現(xiàn)糖尿病的患者，仍然需要根據(jù)不同的胰島功能，選擇使用口服藥物或胰島素。胰島功能較好時，可望直接用口服藥調(diào)整用藥，即便初始時血糖較高，也可考慮先用口服藥，未必是無效的（很多沒有用過降糖藥的人對降糖藥還是比較敏感的）。如果在使用口服藥5-7天后血糖沒有下降趨勢，則要果斷使用胰島素（至少2-4周），再看看有無完全改回口服降糖藥可能。一般在經(jīng)過胰島素治療（開始有些建議強(qiáng)化治療，往往指每日三次或三次以上注射胰島素）2-4周后往往可以考慮過度到口服藥治療，除非實(shí)際情況不允許或?qū)诜幮Ч缓茫ㄗ⒁馐菍Τ浞值目诜幹委熜Ч缓?，這往往是指對較大劑量的二甲雙胍加胰島素促泌劑的組合效果不好，在臨床上很多情況口服藥的組合并不包含這兩種藥，只是一種藥，有時也沒加到最大劑量，甚至從未使用過二甲雙胍）。

　　在這里要申明一點(diǎn)，有人認(rèn)為，“提前打胰島素或一開始就打胰島素，并且是長期打胰島素比吃口服藥安全，相對較好”，這一判斷是沒有理論依據(jù)的，也沒有任何指南支持，不必當(dāng)真。

　　問題四：胰島素是否用上以后就撤不掉？

　　［解答］胰島素用上以后能否撤掉，取決于患者的胰島功能，如果胰島分泌胰島素的功能已經(jīng)比較差了，對口服藥完全沒有反應(yīng)或反應(yīng)不理想，這時只能加用胰島素，而需要長期使用的人往往也是胰島功能下降使然，這時要考慮胰島功能是主要原因，使用胰島素與否，不是胰島素撤不掉的原因。就好像天氣冷是因?yàn)榧竟?jié)，并不是因?yàn)闇囟扔?。后者只是表現(xiàn)而非本質(zhì)，即使不用溫度計測溫度也會是低的，不打胰島素胰島功能變差的事實(shí)也已注定，只是表現(xiàn)為依賴胰島素而已。

　　問題五：已經(jīng)打胰島素了還有必要吃藥嗎？

　　［解答］在第一問中我們已經(jīng)回答了2型糖尿病患者的發(fā)病原因有胰島素抵抗和胰島素分泌能力相對不足。這兩方面在同一個糖尿病人身上往往同時存在，只是各自程度不同而已。因此即便需要打胰島素的人只要沒有二甲雙胍的禁忌癥，就應(yīng)在使用胰島素的同時合用二甲雙胍（這也是指南支持的），將會達(dá)到事半功倍的效果，前面也提到，這樣可以較快達(dá)到良好血糖控制，胰島素需要量較少，血糖波動也會相對較少，低血糖也較少。而這樣也是同時針對兩種病因進(jìn)行治療，往往效果相對較好。臨床上常說“一種藥加量不如兩種藥連用”，就是藥物聯(lián)合使用，針對不同病因治療更能達(dá)到理想作用的意思。有些人還會合用胰島素促泌劑和／或糖苷酶抑制劑，最近4-5年新一代的DPPIV酶抑制劑也是與胰島素合用的很好選擇。醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，雖然有些人單獨(dú)使用若干口服藥效果不好，但在原有口服藥方案基礎(chǔ)上，稍加8-16單位（約相當(dāng)于0.15-0.25單位／公斤體重）的基礎(chǔ)胰島素卻能達(dá)到顯著改善血糖的目的，看來胰島素也可以是第三個“燒餅”，這時不能不吃前兩個“燒餅”，也就是不用其他藥，只用胰島素并不是一種理想選擇。

　　問題六：已經(jīng)全部用成胰島素的人如果想替換一部分胰島素應(yīng)該怎樣做？

　?。劢獯穑莞鶕?jù)前面講到的，如果沒有二甲雙胍不能用的情況，可以加上二甲雙胍，根據(jù)所加劑量的不同，考慮減少胰島素用量的1/4～1/3。有些人認(rèn)為一旦到打胰島素的程度，再使用口服藥估計已經(jīng)沒有效果了。但這仍然可以用“三個燒餅”理論來解釋。而絕不能認(rèn)為前兩個燒餅對緩解饑餓是沒有效果的。臨床上如果結(jié)合2-3種口服降糖藥（問題五中已提及具體品種），胰島素一定要減到0.2-0.3單位／公斤體重開始（如不足可以加量，但多不超過0.4-0.5單位／公斤體重），否則一旦合用容易發(fā)生低血糖。

　　問題七：到底血糖高到什么程度需要考慮打胰島素？

　?。劢獯穑萸懊嫣岬剑?dāng)口服藥已經(jīng)在品種和數(shù)量上達(dá)到合理和充分使用的情況下，仍能看到空腹或餐前血糖（并非只是早餐前，因早餐前常常是三餐前中最高值）普遍高于10mmol/L，餐后2小時血糖普遍高于15mmol/L（這里認(rèn)為所謂普遍高是指50-70%情況下符合即多數(shù)情況下符合）。

　　問題八：用胰島素控制血糖，其控制標(biāo)準(zhǔn)采用最嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)還是相對寬松的標(biāo)準(zhǔn)？

　?。劢獯穑菀葝u使用時，有人認(rèn)為既然打了胰島素，就應(yīng)該把血糖控制在與正常人更接近的標(biāo)準(zhǔn)，即餐前4-6mmol/L，餐后2小時6-8mmol/L－－這樣的標(biāo)準(zhǔn)有些過于苛刻，即便達(dá)到也會頻繁發(fā)生低血糖。有人認(rèn)為胰島素就像一把裁縫剪，想怎么裁都行，剪成多細(xì)的條帶都行，其實(shí)越細(xì)的條帶越容易被剪斷，就像達(dá)到越嚴(yán)格的血糖標(biāo)準(zhǔn)越容易出事一樣。出的事以低血糖為代表。而低血糖在有些人有可能誘發(fā)血壓急劇增高，心率顯著加快，甚至可能繼而促發(fā)一些心肌梗塞或腦梗塞等嚴(yán)重事件。

　　為了降低最后1mmol/L血糖（比如要求早餐前空腹血糖必須在7mmol/L以下，而不是8mmol/L以下時，往往需要將胰島素的劑量向上加0.2-0.3單位／公斤體重（人體在胰島素完全缺乏，而胰島素敏感度又足夠的情況下，往往每天需要0.6-0.8單位／公斤體重的胰島素）。而這樣有時已挑戰(zhàn)了一些病程較長（如10-15年以上，而用胰島素的人往往都在這個年頭）的老病人的耐受底線，這時沒有發(fā)生低血糖也會看到血糖不降反升，其機(jī)制是升糖激素被刺激起來，并一直維持較高水平。這些升糖激素主要包括胰升糖素和腎上腺素，可能還有皮質(zhì)醇的作用）。

　　有些人看到血糖不降反升，以為胰島素量還不夠，繼續(xù)加量，結(jié)果還是一樣。不知不覺已將胰島素劑量加到很大。這時人體已處于應(yīng)激狀態(tài)，高血壓，高心率，高緊張度，情緒容易激動等是常見表現(xiàn)。所以當(dāng)我們看到一個情緒容易激動的糖尿病患者，一方面要安慰他（她），更主要的是從他（她）的用藥方面去考慮，是否血糖要求太高了，藥物劑量過大了，還是進(jìn)食過少了？當(dāng)然這里有時也不一定見得到低血糖數(shù)值（<3.9mmol/L)，多數(shù)老病人，看起來蠻正常的血糖也會使他們難受。

　　因此對打胰島素的患者應(yīng)該采用相對較寬松的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，比如餐前7-9mmol/L，餐后2小時9-13mmol/L，HbA1c7.5-8.5%即可（有些病程長，有心腦血管病，血壓又較高的患者可能要求還要松一些）。有些人看到這兒，肯定會提出異議：為什么我這里說的跟指南要求相差很大？這樣寬松的標(biāo)準(zhǔn)會不會導(dǎo)致并發(fā)癥的進(jìn)展？我在臨床中觀察到，所謂達(dá)標(biāo)往往適合病程5-10年以內(nèi)的患者。如果是10-15年以上的患者，指南的同一化標(biāo)準(zhǔn)就不適用了。主要是用了效果不見得好或“好不起”（代價大），還會帶來危險。就好像矯正羅鍋，不能只為矯正，不顧死活，更不能“汽車軋羅鍋”的道理是一樣的。而這種感覺不是在醫(yī)學(xué)院學(xué)得到的，估計當(dāng)時就是聽了，也理解不深刻或拿捏不好尺度。

　　總之，胰島素是人們治療糖尿病的一柄“神器”，醫(yī)者和患者在血糖控制不好時必然會想到胰島素。但任何藥物都不是十全十美的。因此適時、適度、適量、聯(lián)合用往往是胰島素使用時應(yīng)該注意的。同時應(yīng)該采用合理的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，這也是精準(zhǔn)醫(yī)療和個體化醫(yī)療的要求和具體表現(xiàn)。再好的藥物如果使用不當(dāng)都會損傷自己，走下神壇的胰島素相信會給更多患者帶來真正益處，而不是盲目使用時所表現(xiàn)的浮腫、血壓增高、體重增加和低血糖發(fā)生增加，更不致于降了血糖，反而帶來動脈粥樣硬化加重和腫瘤發(fā)生增加的風(fēng)險。

　　可愛的胰島素，我們在愛你的同時，也確實(shí)需要知道如何愛你才是。估計你的兩個發(fā)明者Banting和Best（1921年）當(dāng)時肯定不知道在2型糖尿病患者中使用胰島素還這么有講究。（注：本文觀點(diǎn)為李文慧大夫個人觀點(diǎn)，如有不當(dāng)，歡迎批評指正。）