糖尿病治療不以降糖為單一目標(biāo)

　　“糖尿病已經(jīng)進入個體化治療時代。”阜外心血管病醫(yī)院內(nèi)分泌與心血管疾病診療中心首席專家李光偉教授，在接受科技日報記者采訪時表示，對于不同的糖尿病患者，尤其是老年患者、肥胖患者、合并高血脂或高血糖患者，腎功能不全患者，應(yīng)采取差異化的治療方案，僅僅以單一的降低血糖為目標(biāo)是無法滿足患者的個體化治療需求的。

　　李光偉指出，最新的理念不再以降糖為單一目標(biāo)，而需綜合考慮肝腎功能、低血糖、體重增加、心血管風(fēng)險、經(jīng)濟成本等多種因素，實現(xiàn)“全面考量綜合治理”。

　　“對老年和已經(jīng)合并心腦血管疾病的糖尿病患者來說，低血糖比高血糖的危害更加嚴(yán)重。”李光偉舉例說，低血糖的反復(fù)發(fā)生增加了糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險，尤其是心血管風(fēng)險。它最終降低患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致醫(yī)療花費增加。重度低血糖還與死亡率增高相關(guān)。“因此，低血糖風(fēng)險最小化是選擇糖尿病治療藥物時需要解決的一個重要問題。”

　　更值得關(guān)注的是，包括降糖藥物在內(nèi)的大部分藥物一般都是通過肝臟進行代謝，經(jīng)過腎臟清除。因此，目前糖尿病人急切需要既保證療效又不需根據(jù)肝腎功能劑量調(diào)整的糖尿病治療藥物。目前已經(jīng)上市的新型DPP-4抑制劑歐唐寧（利格列?。┲饕ㄟ^膽汁和腸道以原型形式代謝，藥物互相作用風(fēng)險小，患者在肝腎損傷任何階段都可安全使用，被認(rèn)為是目前較為理想的降低糖尿病人低血糖風(fēng)險的治療藥物。

　　李光偉認(rèn)為，除了必要的藥物治療外，糖尿病的根本出路在于預(yù)防，國際上權(quán)威的專家都首推生活方式干預(yù)，對于大多數(shù)發(fā)展中國家，少花錢甚至不花錢的生活方式干預(yù)是最可行的選擇。“這些干預(yù)之所以有效，是因為該項目全面考量了患者特征，了解人群的個性化差異，并在此基礎(chǔ)上制訂不同的干預(yù)方式。”

　　對付糖尿病要“足治”多謀

　　控制空腹血糖，讓整體血糖指數(shù)“水落船低”

　　曲伸教授表示，中國人喜食米飯的飲食習(xí)慣導(dǎo)致了醣類的攝取量較高，造成了許多糖尿病患者認(rèn)為血糖升高是以餐后血糖升高為主的，因此大部分病患更重視餐后血糖的檢測與控制，而對空腹血糖則關(guān)注較少。其實這樣的觀念對于患者的血糖控制存在一定風(fēng)險。空腹血糖是全天血糖的基礎(chǔ)，餐后血糖依附于空腹血糖?？崭寡侵饕獊碓从诟翁窃敵?，而餐后血糖則受多種因素影響，比如飲食、餐時胰島素分泌、外周抵抗、餐后運動等等。因此，控制空腹比控制餐后更簡單、安全、靈活，也是個體化治療的基礎(chǔ)。而且，研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過基礎(chǔ)胰島素治療，空腹血糖下降后，大部分患者的餐后血糖也隨之下降，即“水落船低”。由此可見，控制空腹血糖對于控制餐后血糖，乃至整體血糖水平都是至關(guān)重要的。

　　足“治”多謀，“五步曲”治療糖尿病足

　　根據(jù)《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上的一則研究披露，一項以2010年的一個具有全國代表性的成年人樣本為基礎(chǔ)的研究指出，中國成年人有近12%患有糖尿病，患病總數(shù)在全世界居各國首位。上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科魏麗主任醫(yī)師介紹，在六院的患者中約有60%存在合并并發(fā)癥，其中，足部病變占據(jù)很大一部分。

　　年近七旬的陳阿婆已經(jīng)患有糖尿病4年之久了，前段時間左腳開始出現(xiàn)病變，左足第一、二、三趾出現(xiàn)發(fā)黑、腫脹、皮膚肌肉破潰的癥狀。陳阿婆一開始并沒有重視，以為只是小傷，過段時間就會好，但兩周過去了，情況卻越加嚴(yán)重，隨即至醫(yī)院就診。經(jīng)相關(guān)檢查結(jié)果顯示，陳阿婆的餐后2小時血糖高達22.33mmol/l，超出正常值一倍，被診斷為雙側(cè)足背動脈搏動減弱伴足部潰瘍，伴隨左足肌肉周圍神經(jīng)病變、骨質(zhì)疏松足跗骨結(jié)構(gòu)紊亂、雙下肢動脈多發(fā)狹窄、左側(cè)髂總動脈近端狹窄等等，已經(jīng)嚴(yán)重到需截肢治療。但陳阿婆堅持保留，不愿接受截肢，于是被轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌代謝科進行治療。

　　以魏麗教授為首的糖尿病診治團隊對陳阿婆進行了治療“五步曲”。第一步，先進行綜合治療，利用胰島素等藥物強化降糖效果，讓血糖保持在正常的范圍內(nèi)，并加快傷口愈合。第二步，抗感染治療，防止破潰部位受到細(xì)菌、病毒等感染，避免進一步惡化。第三步，營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化治療，通過藥物治療病變的神經(jīng)，從源頭上解決血管不通的問題。第四步，擴張血管、抗血小板聚集治療，防止血小板聚集形成血栓，造成血管堵塞。第五步，腐爛傷口清創(chuàng)換藥治療，一天2次針對傷口流膿、發(fā)臭處進行清洗。此外，團隊營養(yǎng)科專家針對陳阿婆的身高、體重及患病情況量身定制了一份糖尿病標(biāo)準(zhǔn)餐，最大程度補充營養(yǎng)。經(jīng)過18天的住院治療，陳阿婆的血糖已經(jīng)恢復(fù)良好，足部感染也已經(jīng)被控制在一定范圍內(nèi)，傷口開始愈合，雙側(cè)足背動脈搏動恢復(fù)正常，已經(jīng)出院在家休養(yǎng)了。

　　糖尿病應(yīng)拒絕水果嗎？

　　不少糖尿病患者都認(rèn)為，一旦患上糖尿病，就不應(yīng)該吃水果了。對此，上海市第五人民醫(yī)院急診科薛楊勇表示，其實糖尿病患者也可以食用水果。在飲食合理的前提下，西瓜、桃子等水果都可以吃。但應(yīng)該注意的是，糖尿病患者在吃水果的時候要注意總量上的限制和品種的選擇，如番茄、黃瓜等就十分適宜糖尿病患者。專家解釋，番茄、黃瓜等水果含有豐富的纖維素，而這些纖維素其實也是由糖構(gòu)成的，但組成纖維素的糖不能被人體吸收，因此，不會造成血糖的升高。另外，在吃的時間上也應(yīng)有所注意，不宜在飯后吃，應(yīng)該在兩餐中間食用。

　　除水果之外，一些患者認(rèn)為無糖餅干等所謂無糖食品是可以放心吃的，然而，薛楊勇指出，并不是不含蔗糖就一定不含糖。比如無糖餅干，在制作的過程中并沒有加入蔗糖，但餅干本身是有面粉做成的，含有大量的淀粉，而形成淀粉的主要物質(zhì)卻是糖。如果因為所謂的無糖食品而放松了控制，過量食用仍然會造成血糖升高，甚至比一些含糖食品所造成的危害更大。而且，這些無糖食品仍然有甜味可能是加入了阿斯巴甜、甜味劑等添加劑，多吃對身體存在一定危害。因此，糖尿病患者不能盲目相信商家所謂的無糖食品，在飲食上仍然需要控制，同時做到在油、鹽、糖、高蛋白等方面多管齊下。“個人建議可以像西方人學(xué)習(xí)，吃蔬菜沙拉，放入番茄、黃瓜、美芹等，不要用沙拉醬，可以選擇少量質(zhì)量好的橄欖油攪拌，”薛楊勇說道，“同時每天保持一定的運動量，做好糖尿病預(yù)防工作。”

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