已有充分證據(jù)表明，良好的肥胖管理能夠延緩2型糖尿病前期的進(jìn)展，并有利于2型糖尿病患者的管理。對(duì)于超重/肥胖的2型糖尿病患者，適度和持續(xù)的減重有助于控制血糖，減少患者降糖藥物的使用。減重手術(shù)（胃轉(zhuǎn)流手術(shù)）在治療2型肥胖糖尿病方面，實(shí)現(xiàn)了很好的效果，指南支持對(duì)BMI>35kg/m2的2型糖尿病患者實(shí)施減重手術(shù)（胃轉(zhuǎn)流手術(shù)）。

　　1.肥胖評(píng)估

　　指南推薦：

　　患者每次就診時(shí)應(yīng)計(jì)算BMI并記錄在病歷中。

　　在每次常規(guī)復(fù)診時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的身高、體重，計(jì)算患者BMI水平，確定患者是否超重或肥胖，并記錄在患者病歷中。

　　表6.1超重/肥胖的2型糖尿病患者的治療

　　√，表明應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)/治療措施。

　　*，BMI≥23.0是亞裔美國(guó)人的正常/超重分界點(diǎn)。

　　亞裔美國(guó)人正常/超重BMI的分界點(diǎn)應(yīng)為：<23kg/m2為正常，23.0～27.4kg/m2為超重，27.5～37.4kg/m2為肥胖，≥37.5kg/m2為嚴(yán)重肥胖。

　　對(duì)于超重或肥胖患者，較高的BMI會(huì)增加心血管事件和全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)對(duì)每位患者的具體情況進(jìn)行評(píng)估，確定減重目標(biāo)和干預(yù)策略，包括膳食、運(yùn)動(dòng)、行為治療、藥物治療和減重手術(shù)治療，最終達(dá)到減重效果。

　　2.膳食，運(yùn)動(dòng)和行為治療

　　指南推薦：

　　對(duì)于超重/肥胖的2型糖尿病患者，應(yīng)給予患者膳食、運(yùn)動(dòng)和行為治療處方，以減輕體重的5%。

　　這種干預(yù)措施應(yīng)當(dāng)是高強(qiáng)度的（6個(gè)月內(nèi)≥16次），專注于膳食、運(yùn)動(dòng)和行為治療，以每天減少500-750kcal熱量。

　　含相同熱量但蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪含量不同的膳食對(duì)減輕體重的效果是相同的。

　　對(duì)達(dá)到短期體重減輕目標(biāo)的患者，應(yīng)建議長(zhǎng)期（≥1年）全面體重維持計(jì)劃。這種計(jì)劃應(yīng)該提供至少每月隨訪一次，鼓勵(lì)持續(xù)監(jiān)測(cè)體重（每周或更頻繁），持續(xù)減少膳食熱量，參加高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（200～300分鐘/周）。

　　對(duì)達(dá)到體重減輕＞5%的目標(biāo)，處方極低熱量飲食（≤800千卡/天）短期（3個(gè)月）高強(qiáng)度的生活方式干預(yù)應(yīng)該謹(jǐn)慎，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。為保持體重減輕，這種計(jì)劃應(yīng)該結(jié)合長(zhǎng)期全面體重維持咨詢。

　　對(duì)超重/肥胖的2型糖尿病患者，控制血糖和血脂、改變生活方式能產(chǎn)生適當(dāng)和持續(xù)的減重效果，包括降低血糖、HbA1c和甘油三酯等。減重越多可獲得更多的收益，能夠降低血壓，降低LDL、HDL，減少對(duì)降血糖、降血壓、降血脂藥物的需求。

　　通過生活方式干預(yù)每日虧負(fù)500-750kcal熱量，或者通過膳食干預(yù)控制能量攝入量（女性1200-1500Kcal/日，男性1500-1800Kcal/日，根據(jù)初始體重不同進(jìn)行調(diào)整），能夠達(dá)到減重的效果。雖然減重5%即可看到獲益，但推薦持續(xù)減重≥7%。

　　患者可根據(jù)健康狀態(tài)和興趣偏好選擇膳食，因此膳食限制類型會(huì)有所不同（如高脂膳食或高糖膳食），只要實(shí)現(xiàn)有效的能量虧負(fù)即可達(dá)到減重效果。

　　強(qiáng)化行為生活方式干預(yù)包括6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行≥16次課程，同時(shí)注重膳食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)，以實(shí)現(xiàn)500-750kcal/天的能量虧負(fù)。應(yīng)由受過培訓(xùn)的專業(yè)人士或治療小組實(shí)施干預(yù)措施。

　　在6個(gè)月的強(qiáng)化行為生活方式后，患者應(yīng)繼續(xù)接受為期1年以上的綜合體重管理計(jì)劃，至少每月受過培訓(xùn)的專業(yè)人士或治療小組交流1次，每周（或更頻繁）監(jiān)測(cè)體重，攝入低熱量膳食，進(jìn)行高強(qiáng)度的體力活動(dòng)（每周200-300分鐘）。

　　相比強(qiáng)化行為生活方式干預(yù)達(dá)到5%的減重效果，實(shí)施短期（3個(gè)月）高強(qiáng)度生活方式干預(yù)，采用極低熱量膳食（≤800千卡/天）和全代餐可實(shí)現(xiàn)更大的短期減重目標(biāo)（10-15%）。但是，除非提供長(zhǎng)期全面的減重計(jì)劃，否則高強(qiáng)度生活方式干預(yù)停止后的體重反彈會(huì)大于強(qiáng)化行為生活方式。

　　3.藥物治療

　　指南推薦：

　　超重/肥胖的2型糖尿病患者選擇降糖藥物時(shí)，考慮對(duì)體重的作用。

　　在可能的情況下，減少增加體重的藥物。

　　對(duì)某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，減肥藥物輔以膳食、運(yùn)動(dòng)或行為咨詢或許是有效的。必須權(quán)衡潛在的益處和藥物風(fēng)險(xiǎn)。

　　3個(gè)月后患者對(duì)減肥藥物的應(yīng)答＜5%，或者任何時(shí)間有安全性和耐受性的問題，應(yīng)當(dāng)考慮停止用藥或更改藥物及治療方案。

　　對(duì)超重或肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)用藥物治療時(shí)，應(yīng)首先考慮選擇何種降糖藥。盡可能選擇有助減重或?qū)w重?zé)o影響的藥物。有助減重的藥物包括二甲雙胍、α葡萄糖苷酶抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、胰淀素類似物和SGLT2抑制劑。DPP4抑制劑對(duì)體重?zé)o明顯影響。而胰島素促分泌劑、噻唑烷二酮和胰島素則可能會(huì)導(dǎo)致體重增加。

　　3.1聯(lián)合用藥

　　應(yīng)詳細(xì)了解患者的合并用藥，盡可能減少或代替會(huì)引起體重增加的藥物，包括：非典型抗精神病藥（氯氮平、奧氮平、利培酮等）、抗抑郁藥（三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-HT再吸收抑制劑和單胺氧化酶抑制劑）、糖皮質(zhì)激素、含孕激素的口服避孕藥、抗驚厥藥（包括加巴噴?。┮约耙恍┛菇M胺藥和抗膽堿藥。

　　3.2獲得批準(zhǔn)的藥物

　　美國(guó)食品與藥品監(jiān)管局（FDA）已批準(zhǔn)5種減肥藥物用于長(zhǎng)期治療BMI≥27kg/m2合并一種或多種肥胖相關(guān)并發(fā)癥的患者，以及BMI≥30kg/m2的有減重意愿的患者（表6.2）。減肥藥的作用原理在于幫助患者堅(jiān)持低熱量飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等生活方式改變。所有藥物的FDA妊娠等級(jí)為X，妊娠婦女禁用。

　　獲得FDA批準(zhǔn)的肥胖治療藥物

　　3.3療效與安全性

　　藥物治療的前三個(gè)月，應(yīng)至少每月進(jìn)行療效和安全的評(píng)估。如患者未達(dá)到5%減重，或期間有任何安全性和耐受性問題，應(yīng)立刻停藥，并考慮更改藥物及治療方案。依從性差、療效差、不良反應(yīng)、體重反彈等因素會(huì)影響藥物治療肥胖的效果。

　　4.減重手術(shù)（胃轉(zhuǎn)流手術(shù)）

　　指南推薦：

　　MI＞35kg/m2的2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或并發(fā)癥通過生活方式和藥物治療難以控制者，可以考慮減重手術(shù)（胃轉(zhuǎn)流手術(shù)）。

　　已經(jīng)接受減重手術(shù)（胃轉(zhuǎn)流手術(shù)）的2型糖尿病患者需要生活方式支持，至少每年進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。

　　作為全面減重管理的一部分，在終身生活方式改善和醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)的配合下，減重手術(shù)（胃轉(zhuǎn)流手術(shù)）能有效治療嚴(yán)重肥胖。指南支持對(duì)BMI>35kg/m2的2型糖尿病患者實(shí)施減重手術(shù)（胃轉(zhuǎn)流手術(shù)）。

　　4.1優(yōu)勢(shì)

　　經(jīng)減重手術(shù)（胃轉(zhuǎn)流手術(shù)）治療2年后，72%的2型糖尿病患者血糖能夠接近或完全正常。研究顯示，相比單純藥物治療不理想的肥胖2型糖尿病患者，手術(shù)干預(yù)（胃轉(zhuǎn)流手術(shù)）結(jié)合藥物治療能夠在3年內(nèi)實(shí)現(xiàn)HbA1c≤6%。而單純藥物治療的HbA1c達(dá)標(biāo)率只有5%。

　　減重手術(shù)（胃轉(zhuǎn)流手術(shù)）后的緩解率與年齡較輕、糖尿病病程較短、HbA1c低、血胰島素水平高、不使用胰島素等因素相關(guān)。雖然減肥手術(shù)（胃轉(zhuǎn)流手術(shù)）能夠改善1型糖尿病合并病態(tài)肥胖患者的代謝指標(biāo)，但減重手術(shù)（胃轉(zhuǎn)流手術(shù)）在1型糖尿病患者中的應(yīng)用還需要更多研究證明。