糖尿病目前是一個高患病率的慢性疾病，嚴(yán)重危害人類的健康。流行病研究顯示2010年全球成年患者約2.85億(6.4%)，2030年將達(dá)到4.39億(7.7%)。

　　其中我國20歲以上糖尿病患者為9240萬(9.7%)，已經(jīng)成為全球糖尿病患者最多的國家，其中2型糖尿病(T2DM)患者占絕大多數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者發(fā)病時胰島細(xì)胞功能僅剩50%，并且隨著糖尿病病程的延長而進(jìn)行性下降。

　　這種病理生理特點(diǎn)使T2DM患者早期即需要胰島素的干預(yù)治療，而早期胰島素干預(yù)會更好地保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，使糖尿病病情得到緩解。除此之外，英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等已經(jīng)表明，嚴(yán)格的血糖控制對于患者是有獲益的。

　　另外，相對于口服藥的固定使用次數(shù)及最大劑量，胰島素沒有明確的劑量和次數(shù)限制，所以無論是餐前還是餐后血糖均可以應(yīng)用胰島素將患者的血糖降至目標(biāo)值。

　　這也使得胰島素明顯比其他藥物降低血糖的作用強(qiáng)大，使其成為T2DM患者胰島功能衰竭時的最終治療方案。

　　2013版美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)指南建議糖化血紅蛋白(HbAlc)>7.5%就可以考慮起始基礎(chǔ)胰島素治療，而HbAlc>9.0%可行胰島素強(qiáng)化治療；口服藥物應(yīng)用3個月不達(dá)標(biāo)(HbAlc<6.5%)可加用胰島素治療。

　　但比較遺憾的是，DIGAMI-2研究、T2DM分流血管成形術(shù)血運(yùn)重建調(diào)查試驗(yàn)(BARI-2D)研究以及最近的甘精胰島素初始干預(yù)轉(zhuǎn)歸(ORIGIN)研究均未顯示出胰島素治療有明顯的心血管保護(hù)作用。

　　一、胰島素種類及治療方案

　　自1922年被應(yīng)用于臨床，胰島素已由動物胰島素發(fā)展至重組人胰島素及胰島素類似物。目前臨床上胰島素及類似物按作用時間長短分為：速效、短效、中效、長效，另外還有預(yù)混胰島素。

　　正是由于胰島素的多樣，才使我們可以選取多種的胰島素治療方案，從而滿足不同糖尿病患者的需要。所有這些治療方案均是在模擬生理胰島素分泌的情況，差異只是模擬的程度和關(guān)注點(diǎn)不同。

　　目前常用的方案有：1次/d或27次/d的基礎(chǔ)胰島素，基礎(chǔ)+餐時胰島素，餐時胰島素，1次/d、2次/d、3次/d的預(yù)混胰島素等。

　　胰島素對血糖譜的影響與臨床醫(yī)師選用何種胰島素有很大關(guān)系。1次/d或2次/d的基礎(chǔ)胰島素可以更好地控制空腹血糖，基礎(chǔ)+餐時胰島素的強(qiáng)化治療可以控制空腹、餐后血糖同時升高的患者，而預(yù)混胰島素則介于兩種方案之間。

　　此外，我們還可以通過皮下胰島素注射泵持續(xù)輸注小劑量胰島素，來精細(xì)地調(diào)整血糖，以滿足部分脆性糖尿病患者的需要。而以上這些，均是任何一種藥物所無法比擬的。所以，胰島素是對多種降糖藥物治療效果不理想患者的唯一選擇。

　　二、胰島素治療的現(xiàn)狀

　　國內(nèi)自1923年2月開始使用胰島素治療糖尿病，至今已有90余年，但國內(nèi)胰島素的使用情況卻不容樂觀。一項(xiàng)納入了國內(nèi)城市地區(qū)80407例T2DM胰島素治療患者的橫斷面調(diào)查顯示，調(diào)查對象的HbAlc達(dá)標(biāo)率(<7.0%)僅為27.0%。

　　而另外一項(xiàng)針對國內(nèi)城市地區(qū)T2DM口服藥物治療患者的研究顯示，納入的97315例T2DM患者[病程(5&plusmn;4)年]中，HbAlc達(dá)標(biāo)率為35.1%（34154例）。

　　并且隨著治療藥物種類的增加，平均HbAlc呈上升趨勢，血糖達(dá)標(biāo)率均呈下降趨勢（單藥、雙藥、3種藥物和4種及以上藥物聯(lián)合治療患者中，血糖達(dá)標(biāo)率分別為40.6%、33.7%、27.0%和24.5%）。

　　HbAlc達(dá)標(biāo)率雖均不理想，但除4種及以上藥物聯(lián)合治療的患者外，HbAlc達(dá)標(biāo)率口服藥均優(yōu)于胰島素治療。是口服藥較胰島素能更好地控制血糖嗎？答案是否定的。

　　分析發(fā)現(xiàn)，研究中胰島素治療患者平均病程(6.74±4.31)年，起始人胰島素治療時平均病程為(3.75±3.33)年，因口服降糖藥療效不佳而改用起始人胰島素治療者占84.6%。

　　而另一項(xiàng)納入了4847例T2DM口服降糖藥物療效不佳而起始人胰島素治療的國內(nèi)研究顯示，起始胰島素治療時HbAlc為(9.6±2.1)%，糖尿病病程為(7.94±6.13)年；起始胰島素使用比例最高為預(yù)混人胰島素(38.1%)，其次為預(yù)混胰島素類似物(31.3%)、基礎(chǔ)胰島素(10.1%)、基礎(chǔ)+餐時(7.0%)。治療16周后HbAlc降幅為2.3%，HbAlc<7.0%的達(dá)標(biāo)率為43.2%。

　　可以看出我國胰島素治療的患者明顯比口服藥治療的患者病程更長，胰島細(xì)胞功能更差，多為口服降糖藥物療效不佳者。而口服藥物控制不佳的情況下，HbAlc平均為9.6%起始胰島素治療，明顯高于我國指南7.0%的要求。

　　提示我們臨床工作中起始胰島素治療過晚，往往是患者胰島細(xì)胞功能衰竭后才開始起始胰島素治療，這樣就會使患者更長時間暴露于高糖毒性的環(huán)境中，從而進(jìn)一步加重胰島細(xì)胞功能衰竭和糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生。

　　三、胰島素治療的影響因素

　　影響胰島素起始治療的因素往往是多方面的。研究顯示盡管糖尿病患者對胰島素治療的態(tài)度因地區(qū)不同而存在差異，但對心理性胰島素抵抗是普遍存在的。

　　國內(nèi)研究顯示患者錯誤認(rèn)識的首位為“只有病情嚴(yán)重時才使用胰島素，開始胰島素治療意味著以往治療是失敗的”；而拒絕胰島素的首要原因是“擔(dān)心自己操作不了，怕麻煩”，其次為“擔(dān)心不良反應(yīng)、害怕疼痛和害怕成癮”等。而另一方面，醫(yī)療工作者則會考慮胰島素引起的體重增加及低血糖風(fēng)險。

　　美國的一項(xiàng)調(diào)查顯示有2/3的醫(yī)師認(rèn)為胰島素起始應(yīng)用是糖尿病患者階梯化治療過程中最困難的步驟。同時在我國當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，患者對醫(yī)師的不信任、低血糖可能引起的醫(yī)患糾紛、額外的注射技術(shù)教授過程，也均會阻礙胰島素的起始治療。以上各方面因素往往最終促成醫(yī)患間達(dá)成使用口服藥物的“默契”。

　　而即使起始了胰島素治療，患者能否認(rèn)真貫徹下去也還是一個問題。另外，患者對胰島素注射技術(shù)的掌握程度、自我血糖的監(jiān)測、自我調(diào)整胰島素的技能也在很大程度上決定了最終的治療效果。所以胰島素治療絕非簡單的事情，需要患者及醫(yī)護(hù)人員多方溝通及配合完成，這遠(yuǎn)較口服藥物復(fù)雜。

　　四、選擇何種胰島素治療方案

　　正如前面描述的那樣，胰島素治療方案繁多，選擇合適的胰島素治療方案成為擺在臨床醫(yī)師面前無法回避的問題。

　　目前用于T2DM起始治療的方案主要是基礎(chǔ)胰島素治療以及預(yù)混胰島素治療，而強(qiáng)化治療方案往往用于更嚴(yán)重的情況。國外為期3年的4T研究顯示，起始預(yù)混胰島素治療與起始基礎(chǔ)胰島素治療相比，降糖效果及低血糖事件的發(fā)生率均無明顯差異。

　　但近期國外Meta分析顯示，起始基礎(chǔ)胰島素治療似乎較起始預(yù)混胰島素治療有一定優(yōu)勢。而國內(nèi)的現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，起始基礎(chǔ)胰島素的比率(10.1%)明顯少于預(yù)混胰島素的比率(69.4%)。

　　針對胰島素使用患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，餐時胰島素+基礎(chǔ)胰島素、餐時胰島素、基礎(chǔ)胰島素和預(yù)混人胰島素的構(gòu)成比分別為3.06%、3.78%、3.40%和89.80%。

　　可見我國的T2DM患者以預(yù)混胰島素治療為主。考慮可能與我國飲食結(jié)構(gòu)易造成餐后血糖升高，以及我們起始胰島素治療晚，單用基礎(chǔ)胰島素已無法完全控制血糖等因素相關(guān)。．

　　胰島素治療的費(fèi)用因使用胰島素的種類和劑量不同而有很大不同。目前胰島素類似物的價格明顯高于人胰島素，而動物胰島素則價格低廉。但由于動物胰島素容易產(chǎn)生抗體及藥物過敏等不良反應(yīng)，目前已很少使用。

　　胰島素類似物與人胰島素降糖能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險方面則更具優(yōu)勢。

　　此外，胰島素方案的選擇還受患者體質(zhì)、飲食結(jié)構(gòu)、作息時間等因素的影響，應(yīng)盡量做到個體化，為每個患者選擇合適的胰島素治療方案。

　　綜上所述，我國胰島素治療起始明顯晚于指南要求，造成胰島素治療患者血糖達(dá)標(biāo)率低。應(yīng)本著早起始、早獲益的原則，排除實(shí)際工作中的種種不利因素，盡早起始胰島素治療。

　　而現(xiàn)階段胰島素及胰島素治療方案繁多，每種治療方案均有自身的特點(diǎn)，我國的T2DM患者以預(yù)混胰島素治療為主。我們應(yīng)盡量做到個體化，為每個患者選擇合適的胰島素治療方案。