糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是一種常見(jiàn)的糖尿病急性并發(fā)癥，DKA是指在各種誘因作用下糖尿病患者的胰島素不足加重、升糖激素不適當(dāng)?shù)厣撸瑢?dǎo)致血糖、血脂、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)而產(chǎn)生的一組癥候群(即高血糖、高血酮、尿酮陽(yáng)性、脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒)。

　　DKA起病急驟、病情嚴(yán)重、患者狀態(tài)變化迅速，無(wú)論1型或2型糖尿病患者均可發(fā)生。通常1型糖尿病患者可在無(wú)任何誘因的情況下發(fā)生，而2型糖尿病患者的DKA多存在誘發(fā)因素，如隨意減量或停用降糖藥、飲食失控(進(jìn)食大量含糖飲料或甜食、水果等)、感染(包括呼吸道、泌尿道、消化道及皮膚感染等)、過(guò)度勞累、精神刺激；此外，經(jīng)歷手術(shù)、創(chuàng)傷、伴發(fā)卒中或心機(jī)梗死等其他重病也可誘發(fā)DKA。

　　糖尿病酮癥酸中毒典型病案

　　本月初，救護(hù)車將一位40多歲的男性患者送至我院急診搶救室。當(dāng)時(shí)查體：患者處于昏迷狀態(tài)；血壓降至80/40mmHg;呼吸急促、深大，30次/分，呼出的氣體帶有爛蘋(píng)果味;心率124次/分，四肢厥冷，皮膚干燥。經(jīng)檢查其血糖達(dá)33mmol/L以上，尿糖++++，尿酮體++++；血?dú)夥治鲲@示pH值為6.86，堿剩余低至-25.8mmol/L，診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”。

　　糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)制

　　DKA的發(fā)病機(jī)制主要是一方面胰島素絕對(duì)缺乏，另一方面是拮抗胰島素的激素分泌增多。

　　糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)

　　發(fā)生DKA的患者主要有以下表現(xiàn)：

　?、?ldquo;三多一少”加重，即原有的多尿、多飲、乏力等糖尿病癥狀加重;

　?、诔霈F(xiàn)消化道癥狀(如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等)，甚至被誤認(rèn)為是急腹癥;

　?、鄢霈F(xiàn)脫水癥狀(體重減輕、口干舌燥、眼球凹陷、皮膚彈性差、心率加快)，嚴(yán)重者血壓降低;

　　④出現(xiàn)酸中毒癥狀，如呼吸深而快，呼出氣體有酮味，嚴(yán)重者出現(xiàn)深大呼吸;

　?、菀庾R(shí)改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏昏欲睡、甚至昏迷不醒。患者呼出的氣體中有爛蘋(píng)果味(即丙酮味)是其特征性表現(xiàn)。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為：血糖升高(多在16.7mmol/L以上)，血酮增高(通常在5mmol/L以上);尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮陽(yáng)性;血?dú)夥治鲲@示，在代償期血液pH值可在正常范圍，失代償期pH值降低(<7.35)、堿剩余減少、陰離子間隙增大;同時(shí)伴血電解質(zhì)等其他生化指標(biāo)的改變。

　　糖尿病酮癥酸中毒救治原則

　　DKA的搶救須遵循以下5大原則。

　　1、補(bǔ)液

　　DKA患者常有嚴(yán)重失水及血容量與循環(huán)灌注不足，可導(dǎo)致致命的并發(fā)癥，故補(bǔ)液以糾正失水應(yīng)作為搶救的首要措施。輸液的主要目的是盡快恢復(fù)血容量、重建器官有效灌注，同時(shí)其亦利于胰島素發(fā)揮作用、降低血糖和血酮、降低胰島素對(duì)抗激素的濃度。補(bǔ)液須遵循以下原則。

　　補(bǔ)液量要足開(kāi)始24h內(nèi)給予3000~5000ml液體。

　　速度“先快后慢”在接診的第1~2h內(nèi)補(bǔ)充1000~2000ml等滲液體，以后每4~6h補(bǔ)液500~1000ml。

　　此外，輸液的速度還要個(gè)體化。對(duì)于有潛在心功能不全的老年患者或有冠心病、心力衰竭等基礎(chǔ)心臟病史的患者，要適當(dāng)減速。

　　補(bǔ)液種類“先鹽后糖、先晶體后膠體”補(bǔ)液種類主要是0.9%的生理鹽水或5%的葡萄糖溶液。開(kāi)始補(bǔ)液階段用等滲氯化鈉溶液;血糖≥13.9mmol/L時(shí)用生理鹽水，當(dāng)血糖降至<13.8mmol/L后即可補(bǔ)充5%的葡萄糖溶液;同時(shí)按3~4:1的比例加入胰島素，以中和其中的糖，即500ml5%葡萄糖溶液中加入6~8U胰島素;若補(bǔ)液1000~2000ml后血壓仍<90/60mmHg，可給予血漿或其他膠體100~200ml;若效果仍較差，可給予糖皮質(zhì)激素(氫化可的松100mg或地塞米松10mg)，甚至加用血管活性藥物(多巴胺或多巴酚丁胺等)維持血壓。

　　靜脈補(bǔ)液為主補(bǔ)液以靜脈滴注為主，鼓勵(lì)意識(shí)清醒者多飲水。

　　2、靜滴胰島素

　　因發(fā)生DKA的主要原因是胰島素不足引起的高血糖，故須給予短效胰島素靜脈滴注。若在血糖很高時(shí)大量快速使用胰島素而使血糖下降過(guò)快，這反而會(huì)導(dǎo)致滲透壓改變、腦細(xì)胞脫水從而加重腦細(xì)胞損害，不利于昏迷的糾正，故目前多數(shù)指南主張小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素，而不推薦一次大劑量靜脈推注胰島素。胰島素的常規(guī)用量是0.1U/kg·h，或4~6U/h，加入生理鹽水輸液。

　　血糖下降速度應(yīng)控制在每小時(shí)降低4.2~5.5mmol/L(75~100mg/dl)為宜，不可降低過(guò)快，待酮體消失、血糖降至低于13.9mmol/L且患者能規(guī)律進(jìn)食后可改為皮下注射胰島素。

　　3、補(bǔ)鉀

　　在高血糖狀態(tài)下因滲透性利尿作用會(huì)從患者尿液中帶出一部分鉀鹽;此外，代謝性酸中毒促使H+-K+交換增加，細(xì)胞內(nèi)的鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，再隨尿液排出，這也可引發(fā)低鉀血癥，故搶救DKA患者時(shí)須及時(shí)補(bǔ)鉀。除非患者無(wú)尿或當(dāng)時(shí)測(cè)得的血鉀高于正常范圍，一般在補(bǔ)液開(kāi)始就要加入10%的氯化鉀。若不及時(shí)補(bǔ)鉀，隨著胰島素和糖的補(bǔ)充，細(xì)胞外液的鉀被稀釋及鉀離子向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，血清鉀會(huì)迅速下降，嚴(yán)重的低鉀血癥易誘發(fā)心跳驟停。一般來(lái)說(shuō)，只要患者無(wú)高血鉀且尿量>30ml/h即可補(bǔ)鉀，一般在500ml液體中加入10%氯化鉀10ml，每日補(bǔ)充4~6g鉀(相當(dāng)于10%的氯化鉀溶液40~60ml)，根據(jù)體內(nèi)缺鉀程度和血清鉀離子濃度的動(dòng)態(tài)變化決定繼續(xù)使用的時(shí)間。

　　4、糾正酸中毒

　　一般隨著液體的補(bǔ)充和血糖的降低，酸中毒可自行恢復(fù)，無(wú)須額外補(bǔ)堿。因在高血糖和低血容量尚未改善時(shí)過(guò)早或過(guò)快地補(bǔ)堿可能增加尿鉀丟失、加重腦水腫和組織缺氧。但血pH<7.1、二氧化碳結(jié)合力<18mmol/L時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿。

　　補(bǔ)堿的原則是“宜少、宜慢”。可予5%碳酸氫鈉125ml靜滴，而后根據(jù)血?dú)夥治鰌H值的變化決定是否須重復(fù)使用。在一般情況下，使用5%碳酸氫鈉溶液125ml即可糾正酸中毒。

　　5、其他

　　此外，還須加強(qiáng)護(hù)理、祛除DKA的誘因、防治并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療。若為由感染誘發(fā)的DKA，須用抗生素控制感染;注意防治休克、腦水腫、心力衰竭、心律失常、胃腸道功能紊亂、腎功能不全等并發(fā)癥;若有高熱須降溫，嘔吐者須使用制酸劑。

　　在積極進(jìn)行上述搶救的同時(shí)還須吸氧、心電及血氧飽和度監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)?、血電解質(zhì)和尿常規(guī)，記錄24h出入液體量等生命基本指標(biāo)。因胰島素使用劑量、輸液速度、補(bǔ)充電解質(zhì)劑量等的個(gè)體差異很大，故須“邊補(bǔ)邊看”，根據(jù)指標(biāo)變化適時(shí)調(diào)整用量和滴速，才能使患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期。