糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是一種常見(jiàn)的糖尿病急性并發(fā)癥,DKA是指在各種誘因作用下糖尿病患者的胰島素不足加重、升糖激素不適當(dāng)?shù)厣撸瑢?dǎo)致血糖、血脂、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)而產(chǎn)生的一組癥候群(即高血糖、高血酮、尿酮陽(yáng)性、脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒)。
DKA起病急驟、病情嚴(yán)重、患者狀態(tài)變化迅速,無(wú)論1型或2型糖尿病患者均可發(fā)生。通常1型糖尿病患者可在無(wú)任何誘因的情況下發(fā)生,而2型糖尿病患者的DKA多存在誘發(fā)因素,如隨意減量或停用降糖藥、飲食失控(進(jìn)食大量含糖飲料或甜食、水果等)、感染(包括呼吸道、泌尿道、消化道及皮膚感染等)、過(guò)度勞累、精神刺激;此外,經(jīng)歷手術(shù)、創(chuàng)傷、伴發(fā)卒中或心機(jī)梗死等其他重病也可誘發(fā)DKA。
糖尿病酮癥酸中毒典型病案
本月初,救護(hù)車將一位40多歲的男性患者送至我院急診搶救室。當(dāng)時(shí)查體:患者處于昏迷狀態(tài);血壓降至80/40mmHg;呼吸急促、深大,30次/分,呼出的氣體帶有爛蘋(píng)果味;心率124次/分,四肢厥冷,皮膚干燥。經(jīng)檢查其血糖達(dá)33mmol/L以上,尿糖++++,尿酮體++++;血?dú)夥治鲲@示pH值為6.86,堿剩余低至-25.8mmol/L,診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”。
糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)制
DKA的發(fā)病機(jī)制主要是一方面胰島素絕對(duì)缺乏,另一方面是拮抗胰島素的激素分泌增多。
糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)
發(fā)生DKA的患者主要有以下表現(xiàn):
?、?ldquo;三多一少”加重,即原有的多尿、多飲、乏力等糖尿病癥狀加重;
?、诔霈F(xiàn)消化道癥狀(如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等),甚至被誤認(rèn)為是急腹癥;
?、鄢霈F(xiàn)脫水癥狀(體重減輕、口干舌燥、眼球凹陷、皮膚彈性差、心率加快),嚴(yán)重者血壓降低;
④出現(xiàn)酸中毒癥狀,如呼吸深而快,呼出氣體有酮味,嚴(yán)重者出現(xiàn)深大呼吸;
?、菀庾R(shí)改變,嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏昏欲睡、甚至昏迷不醒。患者呼出的氣體中有爛蘋(píng)果味(即丙酮味)是其特征性表現(xiàn)。
實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為:血糖升高(多在16.7mmol/L以上),血酮增高(通常在5mmol/L以上);尿糖強(qiáng)陽(yáng)性,尿酮陽(yáng)性;血?dú)夥治鲲@示,在代償期血液pH值可在正常范圍,失代償期pH值降低(<7.35)、堿剩余減少、陰離子間隙增大;同時(shí)伴血電解質(zhì)等其他生化指標(biāo)的改變。
糖尿病酮癥酸中毒救治原則
DKA的搶救須遵循以下5大原則。
1、補(bǔ)液
DKA患者常有嚴(yán)重失水及血容量與循環(huán)灌注不足,可導(dǎo)致致命的并發(fā)癥,故補(bǔ)液以糾正失水應(yīng)作為搶救的首要措施。輸液的主要目的是盡快恢復(fù)血容量、重建器官有效灌注,同時(shí)其亦利于胰島素發(fā)揮作用、降低血糖和血酮、降低胰島素對(duì)抗激素的濃度。補(bǔ)液須遵循以下原則。
補(bǔ)液量要足開(kāi)始24h內(nèi)給予3000~5000ml液體。
速度“先快后慢”在接診的第1~2h內(nèi)補(bǔ)充1000~2000ml等滲液體,以后每4~6h補(bǔ)液500~1000ml。
此外,輸液的速度還要個(gè)體化。對(duì)于有潛在心功能不全的老年患者或有冠心病、心力衰竭等基礎(chǔ)心臟病史的患者,要適當(dāng)減速。
補(bǔ)液種類“先鹽后糖、先晶體后膠體”補(bǔ)液種類主要是0.9%的生理鹽水或5%的葡萄糖溶液。開(kāi)始補(bǔ)液階段用等滲氯化鈉溶液;血糖≥13.9mmol/L時(shí)用生理鹽水,當(dāng)血糖降至<13.8mmol/L后即可補(bǔ)充5%的葡萄糖溶液;同時(shí)按3~4:1的比例加入胰島素,以中和其中的糖,即500ml5%葡萄糖溶液中加入6~8U胰島素;若補(bǔ)液1000~2000ml后血壓仍<90/60mmHg,可給予血漿或其他膠體100~200ml;若效果仍較差,可給予糖皮質(zhì)激素(氫化可的松100mg或地塞米松10mg),甚至加用血管活性藥物(多巴胺或多巴酚丁胺等)維持血壓。
靜脈補(bǔ)液為主補(bǔ)液以靜脈滴注為主,鼓勵(lì)意識(shí)清醒者多飲水。
2、靜滴胰島素
因發(fā)生DKA的主要原因是胰島素不足引起的高血糖,故須給予短效胰島素靜脈滴注。若在血糖很高時(shí)大量快速使用胰島素而使血糖下降過(guò)快,這反而會(huì)導(dǎo)致滲透壓改變、腦細(xì)胞脫水從而加重腦細(xì)胞損害,不利于昏迷的糾正,故目前多數(shù)指南主張小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素,而不推薦一次大劑量靜脈推注胰島素。胰島素的常規(guī)用量是0.1U/kg·h,或4~6U/h,加入生理鹽水輸液。
血糖下降速度應(yīng)控制在每小時(shí)降低4.2~5.5mmol/L(75~100mg/dl)為宜,不可降低過(guò)快,待酮體消失、血糖降至低于13.9mmol/L且患者能規(guī)律進(jìn)食后可改為皮下注射胰島素。
3、補(bǔ)鉀
在高血糖狀態(tài)下因滲透性利尿作用會(huì)從患者尿液中帶出一部分鉀鹽;此外,代謝性酸中毒促使H+-K+交換增加,細(xì)胞內(nèi)的鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外,再隨尿液排出,這也可引發(fā)低鉀血癥,故搶救DKA患者時(shí)須及時(shí)補(bǔ)鉀。除非患者無(wú)尿或當(dāng)時(shí)測(cè)得的血鉀高于正常范圍,一般在補(bǔ)液開(kāi)始就要加入10%的氯化鉀。若不及時(shí)補(bǔ)鉀,隨著胰島素和糖的補(bǔ)充,細(xì)胞外液的鉀被稀釋及鉀離子向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移,血清鉀會(huì)迅速下降,嚴(yán)重的低鉀血癥易誘發(fā)心跳驟停。一般來(lái)說(shuō),只要患者無(wú)高血鉀且尿量>30ml/h即可補(bǔ)鉀,一般在500ml液體中加入10%氯化鉀10ml,每日補(bǔ)充4~6g鉀(相當(dāng)于10%的氯化鉀溶液40~60ml),根據(jù)體內(nèi)缺鉀程度和血清鉀離子濃度的動(dòng)態(tài)變化決定繼續(xù)使用的時(shí)間。
4、糾正酸中毒
一般隨著液體的補(bǔ)充和血糖的降低,酸中毒可自行恢復(fù),無(wú)須額外補(bǔ)堿。因在高血糖和低血容量尚未改善時(shí)過(guò)早或過(guò)快地補(bǔ)堿可能增加尿鉀丟失、加重腦水腫和組織缺氧。但血pH<7.1、二氧化碳結(jié)合力<18mmol/L時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿。
補(bǔ)堿的原則是“宜少、宜慢”。可予5%碳酸氫鈉125ml靜滴,而后根據(jù)血?dú)夥治鰌H值的變化決定是否須重復(fù)使用。在一般情況下,使用5%碳酸氫鈉溶液125ml即可糾正酸中毒。
5、其他
此外,還須加強(qiáng)護(hù)理、祛除DKA的誘因、防治并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療。若為由感染誘發(fā)的DKA,須用抗生素控制感染;注意防治休克、腦水腫、心力衰竭、心律失常、胃腸道功能紊亂、腎功能不全等并發(fā)癥;若有高熱須降溫,嘔吐者須使用制酸劑。
在積極進(jìn)行上述搶救的同時(shí)還須吸氧、心電及血氧飽和度監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)?、血電解質(zhì)和尿常規(guī),記錄24h出入液體量等生命基本指標(biāo)。因胰島素使用劑量、輸液速度、補(bǔ)充電解質(zhì)劑量等的個(gè)體差異很大,故須“邊補(bǔ)邊看”,根據(jù)指標(biāo)變化適時(shí)調(diào)整用量和滴速,才能使患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期。
用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià): ¥58適用于控制飲食、運(yùn)動(dòng)療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不適用于1型糖尿?。ɡ?,有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療)、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅(qū)昏迷或昏迷的治療。
健客價(jià): ¥16