由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會肥胖與糖尿病學(xué)組主辦的“第六屆肥胖與糖尿病論壇”會議詳細(xì)闡述了目前肥胖與糖尿病最新研究成果，與會專家圍繞肥胖與糖尿病相關(guān)疾病展開了深入的探討。

　　下面就大會的熱點(diǎn)問題做一簡要介紹。

　　熱點(diǎn)1：高血壓發(fā)病的脂肪機(jī)制與治療策略

　　肥胖與高血壓常常合并存在，肥胖顯著增加高血壓患者多重心血管疾病危險(xiǎn)因素聚集的風(fēng)險(xiǎn)，而脂肪病變在其中起到了十分關(guān)鍵的作用。

　　脂肪病變可通過多種機(jī)制損害血管及升高血壓，促進(jìn)肥胖相關(guān)性高血壓。改善脂肪病變及結(jié)合藥物與介入干預(yù)有助于肥胖相關(guān)性高血壓的治療。

　　控制目標(biāo)：

　　（1）血壓：＜140/90mmHg（＞65歲可適當(dāng)放寬：＜150/90mmHg）；

　?。?）肥胖：6個月時間時間達(dá)到5％的體重下降，嚴(yán)重肥胖（如BMI＞35kg/m2）可能需要更多的體重減輕，最終盡量達(dá)到BMI＜24kgm2，腰圍＜90cm（男）/85cm（女）。

　　熱點(diǎn)2：正常體重2型糖尿病治療首選二甲雙胍

　?。?）正常體重的2型糖尿病患者同樣存在胰島素抵抗及肝糖輸出增多；

　?。?）二甲雙胍通過能量調(diào)節(jié)器AMPK途徑，改善胰島素敏感性，減少肝糖輸出，調(diào)節(jié)體重；

　?。?）二甲雙胍對正常體重2型糖尿病患者的獲益：全面強(qiáng)效控糖和胃腸道耐受性，均不受BMI的影響；

　?。?）指南與共識推薦二甲雙胍作為正常體重2型糖尿病患者的首選，可耐受情況下，逐漸加量至最佳有效劑量2000mg/d；

　?。?）二甲雙胍作為首選用藥控糖更持久，生存率更高。

　　熱點(diǎn)3：GLP-1受體激動劑減重新機(jī)制

　　多項(xiàng)臨床研究均已表明GLP-1受體激動劑類似物具有減重作用，去年12份美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)利拉魯肽作為一種減肥藥物上市。

　　既往大家認(rèn)為該類藥物減重的主要機(jī)制是通過抑制中樞食欲、減少攝食量來實(shí)現(xiàn)的，研究人員最近的研究發(fā)現(xiàn)GLP-1受體激動劑還有促進(jìn)脂肪組織脂肪動員和β細(xì)胞氧化的作用。

　　熱點(diǎn)4：非酒精性脂肪肝肝酶異常與治療策略

　　表1引起ALT升高的疾病及特點(diǎn)。

　　NAFLD患者的治療遵循下列原則：

　　1.生活方式干預(yù)

　　有效控制體重，體重下降3%-5%，可降低脂肪含量；體重下降10%，可改善肝臟組織學(xué)病變，同時有效的運(yùn)動干預(yù)。

　　2.伴有肝酶升高的治療：

　　保肝藥物包括：

　?。?）維生素E：每日800IU口服，可以改善病理證實(shí)的非糖尿病非酒精性肝炎（NASH）患者肝臟組織學(xué)，推薦為一線治療。但目前尚不推薦用于未經(jīng)病理證實(shí)的糖尿病NAFLD/NASH及隱源性肝硬化患者。

　?。?）熊去氧膽酸：不推薦用于治療NAFLD/NASH.

　　（3）Omega-3脂肪酸：推薦為NAFLD/NASH的特異性治療藥物還為時尚早，但是可以作為伴有高甘油三脂血癥的NAFLD患者的一線用藥。

　?。?）胰島素增敏劑：二甲雙胍：對肝組織學(xué)改善不明顯；TZDs：可用于非糖尿病NASH，吡格列酮可以用于治療病理證實(shí)NASH，對其長期的安全性需要進(jìn)一步評估。糖尿病NAFLD/NASH為其適應(yīng)癥

　　3.伴糖尿病的治療

　　需考慮降低脂肪含量、改善胰島素抵抗的藥物，除TZDs外，GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑和α-糖苷酶抑制劑都可以應(yīng)用。

　　4.代謝手術(shù)對NAFLD的影響

　　代謝手術(shù)對肥胖的NAFLD和NASH的患者不是禁忌癥，對NAFLD引起的肝硬化患者代謝手術(shù)的有效性和安全性尚未建立，將代謝手術(shù)作為特異性治療NASH的方法尚不成熟。,

　　5.伴有高膽固醇血癥時他汀類藥物的治療

　　NAFLD/NASH患者應(yīng)用他汀類藥物增加嚴(yán)重藥物性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)不足，在證明他汀類藥物治療NASH有效性安全性隨機(jī)對照研究結(jié)果出現(xiàn)之前，他汀類藥物還不能用于NASH的治療。

　　6.伴有高血壓時降壓藥物的選擇

　　吡啶類鈣離子拮抗劑，RAS阻斷劑（ACEI、ARB）

　　熱點(diǎn)5：肥胖與高尿酸血癥

　　血尿酸水平男性>420μmol/L（7mg/dL），女性>357μmol/L（6mg/dL），即可診斷為高尿酸血癥。但高尿酸血癥不等于痛風(fēng)，5%-18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)，1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高，30%急性發(fā)作時血尿酸不高。

　　痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：急、快、重、夜、單一、非對稱；第一趾關(guān)節(jié)多見；數(shù)日可自行緩解；反復(fù)發(fā)作，間歇期正常。

　　既往研究證實(shí)，血尿酸水平隨BMI增加而增加，男性體重增加30％，血尿酸增加1.0mg/dL，女性體重增加50%，血尿酸增加0.8mg/dL。肥胖患者瘦素水平升高，高瘦素水平直接抑制腎臟尿酸排泄，導(dǎo)致高尿酸血癥。

　　專家指出，對于合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的高尿酸血癥患者，血尿酸水平>420μmol/L（7mg/dL）必須起始藥物治療，控制目標(biāo)為血尿酸＜360μmol/L（6mg/dL）。

　　對于肥胖的高尿酸血癥患者，減肥應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

　?。?）節(jié)食不宜過度饑餓，饑餓時產(chǎn)生大量酮體，可抑制腎臟對尿酸的排泄；

　?。?）運(yùn)動不宜大汗淋漓，運(yùn)動時汗液過度蒸發(fā)，使尿酸從腎臟排泄減少。及時補(bǔ)水，保持每日尿量在2000mL以上至關(guān)重要。

　　此外飲食注意事項(xiàng)：

　?。?）酒類，與白酒和啤酒相比，葡萄酒對血尿酸的影響不明顯；

　?。?）肉類，牛肉所含嘌呤最低，禽類高于畜類；

　?。?）海產(chǎn)品類，貝類如蛤蜊，魚類如刀魚含嘌呤極高；

　?。?）含糖飲料特別是果糖與高尿酸血癥密切相關(guān)。

　　此外，過于激烈的運(yùn)動，特別是容易造成關(guān)節(jié)碰撞受傷的項(xiàng)目以及競技性強(qiáng)的運(yùn)動要盡量少做。一些藥物可以升高血尿酸，如阿司匹林、維生素B、胰島素、優(yōu)降糖、達(dá)美康等藥物。

　　另外，需要注意在使用別嘌呤醇前推薦檢測HLA-B5801等位基因，如陽性，不可使用，否則會引起嚴(yán)重剝脫性皮炎，死亡率極高。有研究證實(shí)阿托伐他汀兼有降尿酸的作用，建議合并高膽固醇血癥和高尿酸血癥的患者，應(yīng)首選阿托伐他汀降低膽固醇。

　　熱點(diǎn)6：減肥飲食應(yīng)低熱量，低脂肪，還是低碳水化合物？

　　低熱量飲食：每天只攝入800-150Kcal熱量，形成能量負(fù)平衡，每周可使體重平均下降0.5kg。

　　低碳水化合物飲食：核心是控制碳水化合物的攝入量，可以吃高蛋白的食物，將人體從消耗碳水化合物的代謝轉(zhuǎn)化為以消耗脂肪為主的代謝模式。

　　低脂飲食：主要是減少食物中脂肪含量，以達(dá)到減少熱量攝入的目的，但不限制食物攝入總量。

　　減重方法中，飲食干預(yù)永遠(yuǎn)是主角。但目前尚無一種固定的飲食模式可以推薦作為理想的減重方案，不同的減肥飲食策略（低熱量、低碳水化合物、低脂）到底哪一種效果最好？各大型實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明：

　?。?）長期低熱量飲食可以顯著改善體重、胰島素抵抗和心血管風(fēng)險(xiǎn)因素；

　?。?）低碳高蛋白飲食可以更顯著的維持較輕的減重、體脂和甘油三酯的水平，其效果優(yōu)于低碳高脂飲食及低脂高碳飲食。

　?。?）不同減肥飲食方案的減重效果差異小，無論采用何種減肥飲食方案，依從性最高組的體重減輕比依從性最低組更多。

　　因此，建議在實(shí)踐中推薦患者能夠依從性的任何一種減肥方案，以減輕體重。

　　熱點(diǎn)7：BMI25-28kg/m2的2型糖尿病是否應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療？

　　減重手術(shù)為何能治療2型糖尿病，其機(jī)制尚不清楚。

　　專家提出中國的2型糖尿病手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)：

　　（1）年齡＜60歲；

　?。?）2型糖尿病病程≤15年；

　?。?）胰島儲備功能在正限值1/2以上，即C肽≥正常下限值的1/2；

　　（4）BMI>27.5kg/m2。