胰島素的發(fā)明，使糖尿病的治療上升到一個(gè)新的高度。臨床工作中，什么人需要用胰島素，用哪種胰島素，怎么用胰島素，這些問(wèn)題常常讓人頭疼。接下來(lái)，就跟大家談?wù)勔葝u素治療的那些事。

　　什么人需要使用胰島素治療？

　　1）毋庸置疑，1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，并且需終身胰島素替代治療。

　　2）2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。

　　3）一般較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后糖化血紅蛋白HbA1c仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。

　　4）新發(fā)病，并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者，在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者）出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，也應(yīng)該盡早使用胰島素治療。

　　還有一些特殊情況下也必須使用胰島素治療：圍手術(shù)期；出現(xiàn)嚴(yán)重的急性并發(fā)癥或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)需臨時(shí)使用胰島素度過(guò)危險(xiǎn)期，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖狀態(tài)、乳酸酸中毒、感染等；出現(xiàn)嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，如糖尿病足、重癥糖尿病腎病等；合并一些嚴(yán)重的疾病，如冠心病、腦血管病、血液病、肝病等；

　　妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的婦女，妊娠期、分娩前后、哺乳期，如血糖不能單用飲食控制達(dá)到要求目標(biāo)值時(shí)，需用胰島素治療，禁用口服降糖藥。因?yàn)榭诜堤撬幵谌焉锲谀軌蛲ㄟ^(guò)胎盤(pán)引起胎兒的低血糖，胎兒一旦低血糖容易出現(xiàn)死胎，非常危險(xiǎn)，所以應(yīng)該用胰島素治療。胰島素不會(huì)通過(guò)胎盤(pán)，只降低母體的血糖，在哺乳期，同樣不能服用口服降糖藥，因?yàn)榭诜堤撬幙梢酝ㄟ^(guò)乳汁讓嬰兒吸取，這樣?jì)雰阂踩菀壮霈F(xiàn)低血糖，所以在哺乳期也應(yīng)該用胰島素治療，因?yàn)橐葝u素不會(huì)通過(guò)乳汁讓胎兒吸取。還有一些繼發(fā)性糖尿病和特異性糖尿病人同樣需要使用胰島素治療。

　　胰島素有很多種類，臨床上常用的胰島素根據(jù)胰島素作用起效的快慢、持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，可以分為超短效、短效、中效、長(zhǎng)效和預(yù)混胰島素5種。

　　超短效胰島素

　　如諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)、速秀霖。注射后10-20分鐘起效，40分鐘為作用高峰，作用持續(xù)時(shí)間3-5小時(shí)，可餐前注射。

　　短效胰島素

　　如普通胰島素、中性胰島素、人胰島素(諾和靈R、優(yōu)泌林R、萬(wàn)邦林R和甘舒霖R)。注射后30分鐘開(kāi)始作用，持續(xù)5-7小時(shí)，可用于皮下、肌肉注射及靜脈點(diǎn)滴，一般在餐前30分鐘皮下注射。

　　中效胰島素

　　如諾和靈N，優(yōu)泌林N和甘舒霖N。注射后3小時(shí)起效，6-8小時(shí)為作用高峰，持續(xù)時(shí)間為14-16小時(shí)。作用持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與注射的劑量有關(guān)。中效胰島素可以和短效胰島素混合注射，也可以單獨(dú)使用。中效胰島素每日注射一次或兩次，應(yīng)根據(jù)病情決定?？善は禄蚣∪庾⑸洌豢伸o脈點(diǎn)滴。中效胰島素是混懸液，抽取前應(yīng)搖勻。

　　長(zhǎng)效胰島素

　　如來(lái)得時(shí)、長(zhǎng)秀霖(甘精胰島素)、諾和平(地特胰島素)，一般為每日傍晚皮下注射，起效時(shí)間為1.5小時(shí)，作用可平穩(wěn)保持22小時(shí)左右，不易發(fā)生夜間低血糖，不易造成體重增加。長(zhǎng)效胰島素一般不單用，常與短效胰島素合用，不可作靜脈點(diǎn)滴。

　　預(yù)混型胰島素

　　是將短效與中效胰島素按不同比例(30/70/、50/50、70/30)預(yù)先混合的胰島素制劑，其中按短效和中效胰島素各自占50%比例混合的就是預(yù)混型50R胰島素，如諾和靈50R、優(yōu)泌林50R等，而按胰島素30%、中效胰島素70%比例混合的就是預(yù)混型30R胰島素，包括諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30、甘舒霖30R等。選擇30/70或50/50、70/30是根據(jù)病人早餐后及午餐后血糖水平來(lái)決定早餐前一次劑量皮下注射；根據(jù)病人晚餐后及次日凌晨血糖水平來(lái)決定晚餐前皮下注射劑量。

　　若胰島素按照來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為：動(dòng)物胰島素、人胰島素、胰島素類似物。人胰島素如諾和靈系列，胰島素類似物如諾和銳、諾和平等。臨床試驗(yàn)證明，胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面優(yōu)于人胰島素。

　　胰島素的注射是糖尿病人應(yīng)該掌握的一項(xiàng)“基本技能”。注射部位的選擇很關(guān)鍵，合適的注射部位不僅能減少注射的危險(xiǎn)，還有助于胰島素的吸收。腹部是應(yīng)優(yōu)先選擇的部位，因?yàn)楦共康钠は轮据^厚，可減少注射至肌肉層的危險(xiǎn)，而且，捏起腹部皮膚最容易，胰島素吸收在腹部也是最快的。可在肚臍兩側(cè)旁開(kāi)3-4指的距離外注射，這個(gè)部位最適合注射短效胰島素或與中效混合搭配的胰島素。臀部適合注射中、長(zhǎng)效胰島素，因?yàn)橥尾康钠は聦虞^厚，對(duì)胰島素的吸收速度慢，這樣更能很好地控制空腹血糖，同時(shí)又無(wú)需捏起皮膚也無(wú)肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)。另外，大腿外側(cè)、上臂外側(cè)四分之一部分也是適合注射胰島素的部位。

　　糖尿病患者在開(kāi)始使用胰島素治療時(shí)，一律采用短效胰島素。在飲食與運(yùn)動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，可根據(jù)下列方法估算初始用量，然后再根據(jù)病情監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。

　　1按空腹血糖估算：每日胰島素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x體重(公斤)x0.6÷1000÷2，為避免低血糖的發(fā)生，一般實(shí)際注射量為計(jì)算量的1/2-1/3。

　　2按24小時(shí)尿糖估算：病情輕，無(wú)糖尿病腎病，腎糖閾正常者，按每2克尿糖給1μ胰島素。

　　3按體重計(jì)算：血糖高，病情重，0.5-0.8μ/kg；病情輕，0.4-0.5μ/kg；病情重，應(yīng)激狀態(tài)，不應(yīng)超過(guò)1.0μ/kg。

　　4按4次尿糖估算：無(wú)糖尿病腎病，腎糖閾基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一個(gè)“+”需4μ胰島素。

　　其中，按空腹血糖及按體重估算比較方便，可供糖友們參考。事實(shí)上，體內(nèi)影響胰島素作用的因素有很多，單靠計(jì)算未必符合實(shí)際，所以應(yīng)根據(jù)自己的病情、血糖與尿糖情況逐步調(diào)整。

　　由于早餐前體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多，故胰島素用量宜大一些；而一般短效胰島素作用高峰時(shí)間為2-4小時(shí)，因此午餐前用量最??；多數(shù)病人睡前不再用胰島素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前還用一次，則晚餐前要減少，而睡前的用量更少，以防夜間低血糖。

　　糖尿病患者若要自行調(diào)整胰島素劑量，應(yīng)以多次血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果作為參考。餐前血糖高，可增加下一日前一餐餐前短效胰島素量（如今日午餐前血糖高，可增加明日早餐前胰島素量）；餐后血糖高，增加下一日本餐餐前短效胰島素量（如今日午餐后血糖高，可增加明日午餐前胰島素量）；睡前血糖高，增加下一日晚餐前短效胰島素量（如今晚睡前血糖高，可增加明晚餐前胰島素量）。同理，餐前血糖低，減少下一日前一餐餐前短效胰島素劑量；餐后血糖低，減少下一日本餐餐前短效胰島素量；睡前血糖低，減少下一日晚餐前短效胰島素量?？崭寡歉?，增加前一日晚餐前或者睡前中效胰島素的量；若空腹血糖偏低，則相應(yīng)減少胰島素量。每次調(diào)整劑量不宜過(guò)大，可根據(jù)血糖變化，3-4天調(diào)整一次。

　　Tips

　　胰島素的治療有很多不良反應(yīng)，最常見(jiàn)的是低血糖反應(yīng)，少數(shù)病人有過(guò)敏反應(yīng)及胰島素抗藥性，還有胰島素性水腫、屈光失常、注射局部皮膚紅腫、發(fā)熱及皮下小結(jié)發(fā)生、皮下脂肪萎縮或增生，嚴(yán)重的還有胰島素休克。所以在開(kāi)始胰島素治療后仍需要堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)，并加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，以便于胰島素劑量調(diào)整和預(yù)防低血糖的發(fā)生。所有開(kāi)始胰島素治療的患者都應(yīng)該了解胰島素治療的不良反應(yīng)、接受低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施的教育。