糖尿病性肌壞死是一種自限性疾病，較為罕見，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，最常影響股四頭肌。本文報(bào)道一則血糖控制不佳的糖尿病性肌壞死病例，文章在線發(fā)表于2015年6月的DiabetesResearchandClinicalPractice雜志上。

　　病例描述

　　患者男性，59歲，左下肢進(jìn)行性劇烈疼痛2-3周以上。患者無發(fā)熱、皮疹、或關(guān)節(jié)痛。無外傷史。既往有2型糖尿病病史2年，患者口服降血糖藥物治療，病情控制不佳。同時(shí)，該患者被診斷患有增殖性視網(wǎng)膜病、慢性腎病5期、勃起功能障礙?？梢娮笙轮h(yuǎn)端腫脹、觸痛。整個(gè)左下肢皮膚出現(xiàn)紅斑。兩側(cè)足動(dòng)脈脈搏可觸及。左腿彎曲運(yùn)動(dòng)受限。膝或髖關(guān)節(jié)無滲出液。

　　輔助檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　肌酐激酶649U/L，紅細(xì)胞沉降率升高64mm/h。血紅蛋白98g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.3×109/L。血管炎和自身免疫性疾病篩查陰性。血清尿素22.2mmol/L，血肌酐540μmol/L，符合慢性腎病5期。HbA1c74mmol/mol（NGSP8.9%），提示血糖控制不佳。

　　2.左下肢超聲檢查

　　可見皮下彌漫性水腫。血管超聲檢查顯示，近端髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈血流正常，僅有微小斑塊形成。

　　3.MRI掃描顯示

　　左側(cè)股內(nèi)側(cè)肌、股中間肌和股外側(cè)肌廣泛性腫脹、水腫，同時(shí)也累及少量股直肌，提示肌炎或肌壞死。

　　4.肌活檢

　　患者最初診斷考慮為感染性肌炎，脈管炎壞死，予以抗生素、潑尼松治療后，治療效果欠佳，進(jìn)一步行肌活檢。肌活檢提示肌纖維壞死，局部出現(xiàn)再生纖維組織，提示長(zhǎng)期缺血。血管外觀正常，沒有證據(jù)表明為脈管炎。

　　治療

　　最終患者被診斷為糖尿病性肌壞死，予以止痛藥和物理療法進(jìn)行保守治療，并通過胰島素治療對(duì)血糖進(jìn)行控制。治療期間，患者肌肉強(qiáng)度和左大腿功能顯著提高，水腫減輕。3個(gè)月后多次復(fù)查MRI檢查提示腫脹和水腫消退，股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌有微小信號(hào)變化殘留。

　　討論

　　糖尿病性肌壞死是一種罕見的并發(fā)癥，在1型和2型糖尿病中均有報(bào)道。血糖控制不佳、突發(fā)非創(chuàng)傷性肢體疼痛患者，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)考慮糖尿病肌壞死可能。糖尿病性肌壞死危險(xiǎn)因素包括糖尿病病程長(zhǎng)、血糖控制不佳。女性發(fā)病率偏高，為61.5%。

　　患者通?；加衅渌嚓P(guān)的微血管并發(fā)癥，最常見為腎病。最常受累的肌肉為：股四頭?。?2%）、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收?。?3%）、腘繩?。?%）、髖部屈?。?%），腓腸肌和上肢受累少見。8.4%患者可累及兩側(cè)。

　　股四頭肌作為主要受累部位的原因不清，推測(cè)與這組肌群長(zhǎng)期所受負(fù)荷水平有關(guān)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性疼痛，無全身癥狀、無外傷史。受累區(qū)域出現(xiàn)腫脹、發(fā)熱、觸痛。血液學(xué)檢查可見50%患者肌酸激酶（CK）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高。

　　可選擇MRI成像檢查，特征為T1加權(quán)像為低或等信號(hào)，T2加權(quán)像信號(hào)增高，提示水腫。增強(qiáng)MRI檢查顯示，中央無信號(hào)增強(qiáng)區(qū)域，外周信號(hào)增強(qiáng)，提示中心性壞死，周圍為存活的肌纖維和炎性浸潤(rùn)。

　　不必常規(guī)進(jìn)行肌活檢，當(dāng)診斷不清或出現(xiàn)非典型性表現(xiàn)時(shí)可考慮。因?yàn)檠[、感染和傷口延遲愈合，應(yīng)當(dāng)避免切除活檢。實(shí)施肌活檢后，肌活檢顯示大片區(qū)域壞死和水腫，同時(shí)累及膠原和顆粒組織。也有報(bào)道提示會(huì)出現(xiàn)血管周圍和肌內(nèi)膜淋巴組織細(xì)胞浸潤(rùn)。后期可見肌纖維再生、單核細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化。

　　鑒別診斷

　　包括化膿性肌炎、壞死性筋膜炎、急性間隔室綜合癥、深靜脈血栓、皮肌炎、軟組織膿腫、原發(fā)性肌肉淋巴瘤和肉瘤。臨床和MRI檢查能夠區(qū)分。

　　治療

　　糖尿病性肌壞死通常是一種自限性疾病，一般采用保守療法進(jìn)行治療。短期預(yù)后較好，但是長(zhǎng)期預(yù)后差，由于糖尿病并發(fā)癥，大多數(shù)患者5年內(nèi)死亡。大約半數(shù)的患者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。