今年5月,美國食品藥品管理局(FDA)警告稱,用于治療2型糖尿病的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑可能導(dǎo)致酮癥酸中毒。下面我們來看看來自瑞士巴塞爾大學(xué)的Peters教授對此警告的理解。
糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的發(fā)生率較低,因此,人們往往容易忽視。但急診科醫(yī)生以及其他醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該知道,無論是1型還是2型糖尿病患者若出現(xiàn)陰離子間隙代謝性酸中毒往往伴有酮癥酸中毒。DKA一旦被確診,治療比較簡單,即靜脈注射胰島素和葡萄糖。
然而,許多酮癥酸中毒的患者血糖水平往往正常,這也容易誤導(dǎo)醫(yī)生認為可能是其它原因引起而未考慮是酮癥酸中毒。因此,關(guān)鍵是人們要意識到這一點,這樣才能及時處理。
SGLT2抑制劑是治療2型糖尿病重要的藥物,應(yīng)繼續(xù)被使用,但需要警惕這類藥物能夠增加酮癥酸中毒的風(fēng)險。盡管1型糖尿病并不在SGLT2抑制劑使用的標(biāo)識范圍內(nèi),有些時候臨床上也用于1型糖尿病患者。
在使用SGLT2抑制劑出現(xiàn)酮癥酸中毒的一些案例中,大多數(shù)情況下為1型糖尿病患者,少數(shù)為2型糖尿病。下面這兩種情況能夠加深我們對糖尿病患者使用SGLT2抑制劑誘導(dǎo)DKA的理解。
1型糖尿病患者中SGLT2抑制劑與DKA
1型糖尿病在某種程度上比較簡單,經(jīng)典案例一般出現(xiàn)在1型糖尿病病程5-10年的患者中,盡管他們知道有發(fā)生DKA的風(fēng)險,但從未發(fā)生過DKA。患者認為出現(xiàn)DKA時血糖應(yīng)升高,直到出現(xiàn)脫水、多尿、煩渴以及DKA的典型臨床表現(xiàn)腹痛和頭痛時,患者才被發(fā)現(xiàn)是DKA并對癥處理。
然而,患者若使用SGLT2抑制劑,發(fā)生支氣管炎或上呼吸道感染或者由于鍛煉加強而進食相對過少時,出現(xiàn)了頭痛、惡心,嘔吐,于急診科就診,這時患者常常因為血糖水平相對正常,導(dǎo)致醫(yī)生忽略了患者可能存在DKA,因此也未按酮癥酸中毒處理。
患者由于DKA引起頭痛、惡心和嘔吐,但急救中心僅給予患者麻醉藥止痛或止吐藥止吐。隨后,患者因Kussmaul呼吸導(dǎo)致呼吸短促,很快又返回急診室。直到患者檢查尿酮體后才知道是酮癥酸中毒。
因此,應(yīng)該清楚認識到1型糖尿病患者在使用SGLT2抑制劑時,血糖正常情況下也會出現(xiàn)酮癥酸中毒。如有些患者血糖為110mg/dL或125mg/dL也可能存在酮癥酸中毒。所以應(yīng)該指導(dǎo)患者檢測尿或血液中的酮體水平,如果酮體陽性則給予相應(yīng)的治療。
2型糖尿病患者中SGLT2抑制劑和DKA
在2型糖尿病患者中,這似乎令人費解。因為我們知道,2型糖尿病患者不常出現(xiàn)酮癥酸中毒。下面這位39歲的重度肥胖患者是一例比較極端的例子。
患者有9年2型糖尿病病史,抗GAD抗體陰性,且有一定量的C肽水平?;颊咝行錉钗盖谐g(shù),手術(shù)進展順利。患者術(shù)后回到家中大概一兩天繼續(xù)服用SGLT2抑制劑。而大約3天后,他因呼吸急促到當(dāng)?shù)丶痹\科就診。患者出現(xiàn)呼吸急促是由于酸中毒,隨后被診斷為高陰離子間隙代謝性酸中毒。
當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)生認為出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥,將患者送到至醫(yī)院進行評估。但發(fā)現(xiàn),患者實際上沒有手術(shù)吻合口瘺,酸中毒也沒有明確的誘因。給予靜脈碳酸氫鈉注射后,情況似乎變得更糟。但醫(yī)生知道血糖正常時也會出現(xiàn)DKA,于是檢測了患者的血酮體水平并發(fā)現(xiàn)升高。隨后即給予靜脈注射胰島素和葡萄糖,酮癥酸中毒情況有所緩解。
此案例有趣的是,這位患者并沒有像1型糖尿病患者那樣在血糖正常時很快地發(fā)生DKA,而是經(jīng)過了幾天的時間緩慢出現(xiàn)的。實際上患者的病情改善也花費了幾天的時間。
言簡意賅
最后,Peters教授強調(diào),所有這些的關(guān)鍵是人們需要認識到,患者血糖水平正常時,也能夠出現(xiàn)酮癥酸中毒并且可能與SGLT2抑制劑有關(guān)。
血糖正常往往容易誤導(dǎo)診斷,所以我們要充分認識到這一風(fēng)險。盡管SGLT2抑制劑是治療2型糖尿病療效很好的一種藥物,我們?nèi)孕枰踩斏鞯厥褂眠@類藥物。
另外,在充足的臨床試驗數(shù)據(jù)解釋為什么1型糖尿病使用SGLT2抑制劑能夠誘導(dǎo)酮癥酸中毒之前,需要明確1型糖尿病患者并不在SGLT2抑制劑的使用范圍內(nèi)。
用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當(dāng)單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價: ¥58適用于控制飲食、運動療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不適用于1型糖尿?。ɡ?,有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療)、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅(qū)昏迷或昏迷的治療。
健客價: ¥16適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者,這類糖尿病患者的胰島細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等),不合并妊娠,無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。
健客價: ¥18適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2-3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者,這類糖尿病患者的胰島β細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等),不合并妊娠、無嚴(yán)得的慢性并發(fā)癥。
健客價: ¥9.9適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者,這類糖尿病患者的胰島b 細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等)。
健客價: ¥25適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病者,這類糖尿病患者的胰島 細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等),不合并妊娠,無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。
健客價: ¥38