今年5月，美國食品藥品管理局（FDA）警告稱，用于治療2型糖尿病的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑可能導(dǎo)致酮癥酸中毒。下面我們來看看來自瑞士巴塞爾大學(xué)的Peters教授對此警告的理解。

　　糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的發(fā)生率較低，因此，人們往往容易忽視。但急診科醫(yī)生以及其他醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該知道，無論是1型還是2型糖尿病患者若出現(xiàn)陰離子間隙代謝性酸中毒往往伴有酮癥酸中毒。DKA一旦被確診，治療比較簡單，即靜脈注射胰島素和葡萄糖。

　　然而，許多酮癥酸中毒的患者血糖水平往往正常，這也容易誤導(dǎo)醫(yī)生認為可能是其它原因引起而未考慮是酮癥酸中毒。因此，關(guān)鍵是人們要意識到這一點，這樣才能及時處理。

　　SGLT2抑制劑是治療2型糖尿病重要的藥物，應(yīng)繼續(xù)被使用，但需要警惕這類藥物能夠增加酮癥酸中毒的風(fēng)險。盡管1型糖尿病并不在SGLT2抑制劑使用的標(biāo)識范圍內(nèi)，有些時候臨床上也用于1型糖尿病患者。

　　在使用SGLT2抑制劑出現(xiàn)酮癥酸中毒的一些案例中，大多數(shù)情況下為1型糖尿病患者，少數(shù)為2型糖尿病。下面這兩種情況能夠加深我們對糖尿病患者使用SGLT2抑制劑誘導(dǎo)DKA的理解。

　　1型糖尿病患者中SGLT2抑制劑與DKA

　　1型糖尿病在某種程度上比較簡單，經(jīng)典案例一般出現(xiàn)在1型糖尿病病程5-10年的患者中，盡管他們知道有發(fā)生DKA的風(fēng)險，但從未發(fā)生過DKA。患者認為出現(xiàn)DKA時血糖應(yīng)升高，直到出現(xiàn)脫水、多尿、煩渴以及DKA的典型臨床表現(xiàn)腹痛和頭痛時，患者才被發(fā)現(xiàn)是DKA并對癥處理。

　　然而，患者若使用SGLT2抑制劑，發(fā)生支氣管炎或上呼吸道感染或者由于鍛煉加強而進食相對過少時，出現(xiàn)了頭痛、惡心，嘔吐，于急診科就診，這時患者常常因為血糖水平相對正常，導(dǎo)致醫(yī)生忽略了患者可能存在DKA，因此也未按酮癥酸中毒處理。

　　患者由于DKA引起頭痛、惡心和嘔吐，但急救中心僅給予患者麻醉藥止痛或止吐藥止吐。隨后，患者因Kussmaul呼吸導(dǎo)致呼吸短促，很快又返回急診室。直到患者檢查尿酮體后才知道是酮癥酸中毒。

　　因此，應(yīng)該清楚認識到1型糖尿病患者在使用SGLT2抑制劑時，血糖正常情況下也會出現(xiàn)酮癥酸中毒。如有些患者血糖為110mg/dL或125mg/dL也可能存在酮癥酸中毒。所以應(yīng)該指導(dǎo)患者檢測尿或血液中的酮體水平，如果酮體陽性則給予相應(yīng)的治療。

　　2型糖尿病患者中SGLT2抑制劑和DKA

　　在2型糖尿病患者中，這似乎令人費解。因為我們知道，2型糖尿病患者不常出現(xiàn)酮癥酸中毒。下面這位39歲的重度肥胖患者是一例比較極端的例子。

　　患者有9年2型糖尿病病史，抗GAD抗體陰性，且有一定量的C肽水平?；颊咝行錉钗盖谐g(shù)，手術(shù)進展順利。患者術(shù)后回到家中大概一兩天繼續(xù)服用SGLT2抑制劑。而大約3天后，他因呼吸急促到當(dāng)?shù)丶痹\科就診。患者出現(xiàn)呼吸急促是由于酸中毒，隨后被診斷為高陰離子間隙代謝性酸中毒。

　　當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)生認為出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，將患者送到至醫(yī)院進行評估。但發(fā)現(xiàn)，患者實際上沒有手術(shù)吻合口瘺，酸中毒也沒有明確的誘因。給予靜脈碳酸氫鈉注射后，情況似乎變得更糟。但醫(yī)生知道血糖正常時也會出現(xiàn)DKA，于是檢測了患者的血酮體水平并發(fā)現(xiàn)升高。隨后即給予靜脈注射胰島素和葡萄糖，酮癥酸中毒情況有所緩解。

　　此案例有趣的是，這位患者并沒有像1型糖尿病患者那樣在血糖正常時很快地發(fā)生DKA，而是經(jīng)過了幾天的時間緩慢出現(xiàn)的。實際上患者的病情改善也花費了幾天的時間。

　　言簡意賅

　　最后，Peters教授強調(diào)，所有這些的關(guān)鍵是人們需要認識到，患者血糖水平正常時，也能夠出現(xiàn)酮癥酸中毒并且可能與SGLT2抑制劑有關(guān)。

　　血糖正常往往容易誤導(dǎo)診斷，所以我們要充分認識到這一風(fēng)險。盡管SGLT2抑制劑是治療2型糖尿病療效很好的一種藥物，我們?nèi)孕枰踩斏鞯厥褂眠@類藥物。

　　另外，在充足的臨床試驗數(shù)據(jù)解釋為什么1型糖尿病使用SGLT2抑制劑能夠誘導(dǎo)酮癥酸中毒之前，需要明確1型糖尿病患者并不在SGLT2抑制劑的使用范圍內(nèi)。