酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一,病情嚴(yán)重者會危及生命。對于糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的治療原則,大家應(yīng)該比較熟悉,但對治療過程中需要注意的一些細(xì)節(jié)問題,則未必清楚,而這恰恰是治療成敗的關(guān)鍵所在。
下面,我們就來談?wù)凞KA治療過程中易被忽視的幾個細(xì)節(jié)問題。
1.補液量不足
酮癥酸中毒病人往往都有明顯脫水,足量補液可以糾正血容量不足,改善組織血液灌注,有助于降低血糖、消除酮體以及胰島素充分發(fā)揮藥效。
如果在未充分補液的情況下單純注射胰島素,隨著血糖的下降,水分由細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致血容量及組織灌注進(jìn)一步下降,嚴(yán)重者會誘發(fā)低血容量性休克或急性腎前性腎功能衰竭。
2.胰島素用量不當(dāng)
胰島素用量一定要恰到好處。用量不足,則不能有效地控制高血糖及酮癥酸中毒,患者病情將持續(xù)惡化;用量過大,則會造成血糖下降過快,很容易引起低血糖,并由此誘發(fā)嚴(yán)重心血管意外(如心梗、猝死等)及腦水腫。
因此,胰島素治療一定要講究個體化,充分考慮到每個病人的具體情況(如體重、胖瘦、是否合并感染等等),而不能刻板地完全拘泥于常規(guī)用量或理論計算用量。
3.不注意補鉀
酮癥酸中毒時,鉀離子隨著大量尿的排泄而流失,因此病人往往都缺鉀。
在治療過程中,隨著大量補液、輸注胰島素及葡萄糖以及酸中毒的糾正,會增加鉀的排泄、促進(jìn)鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,從而進(jìn)一步加重低血鉀,而嚴(yán)重低血鉀不僅可以導(dǎo)致軟癱、呼吸肌麻痹,還可導(dǎo)致惡性心律失常(如室性心動過速、室顫等),危及生命。
因此,治療酮癥酸中毒,一定要注意補鉀。原則上,只要病人沒有高血鉀而且有尿,就應(yīng)該補鉀。
4.盲目補堿
酮尿病酮癥酸中毒(DKA)患者如果病情較輕,經(jīng)過充分補液和注射胰島素,抑制酮體生成、多余的酮體被代謝之后,酸中毒多可自行糾正,通常不需要補堿。
此時如果盲目補堿,可引起腦細(xì)胞酸中毒,加重組織缺氧,有誘發(fā)和加重腦水腫的危險。一般主張,只有當(dāng)PH<7.1時方可緩慢、少量補堿。
5.忽視對感染等誘因的控制
感染是糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因,如果誘因不除,則酮癥酸中毒往往難以糾正,而且糾正后也容易病情反復(fù)。
因此,在診治DKA患者時,一定要注意排查是否存在呼吸道、泌尿道、消化道及皮膚感染,一旦發(fā)現(xiàn)要積極治療。
6.該補糖時未及時補液
在DKA治療過程中,當(dāng)血糖降低至14mmol/L(250mg/dl)左右時,應(yīng)將生理鹽水改為葡萄糖液(注:液體內(nèi)需加入胰島素及氯化鉀)靜滴,而不能自始至終都輸鹽水。
這是因為葡萄糖可以減少脂肪分解產(chǎn)生酮體,維持適當(dāng)?shù)难菨舛仁窍Y的必要措施,而這一點常常被臨床醫(yī)生所忽視。對于不能進(jìn)食者每日必須至少補充150-200g葡萄糖。