2012年ADA-EASD立場(chǎng)聲明中表示，降糖藥物選擇，需要從效果、低血糖、體重、副作用及費(fèi)用方面進(jìn)行綜合評(píng)估。
2013年AACE則強(qiáng)調(diào)降糖、減重與安全并重，推薦根據(jù)HbA1c的不同水平選擇單藥、聯(lián)合或多重用藥。
2015ADA的血糖控制方案主要是新增了SGLT-2抑制劑的使用，使得與二甲雙胍聯(lián)合使用的二線治療藥物由原來的5種變?yōu)?種。
降糖藥的作用機(jī)制主要包括促進(jìn)胰島素分泌、改善胰島素抵抗、降低葡萄糖攝取、延緩葡萄糖吸收等，而各類降糖藥對(duì)空腹血糖和餐后血糖的作用也不同。
下面我們將對(duì)各類藥物的特點(diǎn)一一解讀。
磺脲類藥物
是一種經(jīng)濟(jì)、經(jīng)典的胰島素促泌劑。副作用包括體重增加和低血糖，尤其是對(duì)于老年患者和肝腎功能不全者，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高。其中，格列喹酮由于主要通過肝膽系統(tǒng)排泄，在輕度腎功能不全患者中也可以使用。但隨著新降糖藥的不斷出現(xiàn)，該類藥在臨床中的應(yīng)用正逐漸減少。
胰島素促泌劑由于降糖作用強(qiáng)，在中度高血糖患者中應(yīng)用廣泛，但需要注意及時(shí)減量。在輕度高血糖病人中，應(yīng)當(dāng)盡量避免使用；如果使用，應(yīng)該從小劑量開始，逐漸增加劑量。有肝腎功能損害者，除格列喹酮外不應(yīng)使用。使用中均需警惕低血糖的發(fā)生。
格列奈類
屬于非磺脲類胰島素促泌劑，可單獨(dú)使用或與雙胍類、噻唑烷二酮類聯(lián)合使用，以降低餐后血糖為主要靶點(diǎn)。由于糖苷酶抑制劑也是以降低餐后血糖為主，在與該類藥物聯(lián)用時(shí)要注意評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)。另外需強(qiáng)調(diào)，該類藥物需每次進(jìn)餐時(shí)服用，并非中長(zhǎng)效制劑。
二甲雙胍
各國(guó)指南推薦的一線首選藥物?？稍黾訖C(jī)體胰島素敏感性，減少肝糖輸出，減少腸道對(duì)糖的吸收。二甲雙胍單用時(shí)可有效降低空腹和餐后血糖，對(duì)HbA1c也有明顯改善，可使HbA1c下降1.5%-2%。
二甲雙胍的療效與劑量相關(guān)，在1500-2000mg/d時(shí)效果最佳，使用500mg/d的劑量則效果不明顯。除降低血糖外，二甲雙胍還可以降低LDL-膽固醇和甘油三酯水平。雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖和體重增加，可以減少超重和肥胖導(dǎo)致的心血管事件和死亡率，在沒有禁忌癥時(shí)需全程用藥。
但二甲雙胍可引起胃腸道不適；另外，在應(yīng)用中約有5%-20%的患者會(huì)發(fā)生原發(fā)性失效的現(xiàn)象，這與糖尿病發(fā)病機(jī)制、用藥方式和生活方式等有關(guān)。
α-糖苷酶抑制劑
α-糖苷酶抑制劑可使HbA1c降低約1%。不增加甚至可降低患者體重，但胃腸道不良反應(yīng)常見，如早期腸道排氣、脹氣等；若從小劑量開始，后期這些不良反應(yīng)會(huì)消失。研究顯示，在新診斷2型糖尿病患者中，阿卡波糖100mg與二甲雙胍療效相當(dāng)。
糖苷酶抑制劑可延緩葡萄糖吸收、減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，在某種程度上可說是不依賴于胰島素而起降糖作用。對(duì)單純餐后高血糖的2型糖尿病患者治療效果較好，且用于輕中度高血糖患者不發(fā)生低血糖；另外，已被批準(zhǔn)用于IGT患者。
噻唑烷二酮類
可顯著改善胰島素抵抗發(fā)揮降糖作用。此類藥物對(duì)空腹血糖降低明顯，本身不誘發(fā)低血糖；但HbA1c降低速度較慢，且可導(dǎo)致部分患者體重增加。后期由于發(fā)現(xiàn)其存在心血管副反應(yīng)、骨折、水鈉儲(chǔ)留等風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中的應(yīng)用地位逐漸下降。
GLP-1相關(guān)類
在進(jìn)餐后，食物可刺激腸道細(xì)胞分泌GLP-1和GIP。兩者作為腸道激素，可以通過增加胰島素敏感性、促進(jìn)胰島素分泌等作用影響糖代謝。最早研究表明，輸注GLP-1持續(xù)6周可使HbA1c降低1.3%左右，胰島素敏感性增加約77%。
但GLP-1可被DPP-4酶降解失活，因此，新降糖藥DPP-4抑制劑和GLP-1類似物應(yīng)運(yùn)而生。。
SGLT-2抑制劑
SGLT-2承擔(dān)了腎臟90%的葡萄糖重吸收，選擇性抑制SGLT-2便可通過增加尿糖、減少能量攝入而降低血糖水平。而增加尿糖尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)患者有致病表現(xiàn)，此類藥物由此而出現(xiàn)。
2型糖尿病治療經(jīng)驗(yàn)
單一用藥時(shí)治療效果往往隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低。早期聯(lián)合治療可能對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭非常重要。
歐美國(guó)家往往根據(jù)HbA1c水平劃分為四個(gè)階段進(jìn)行不同干預(yù)。HbA1c＜6.5%為糖尿病前期，可通過生活方式干預(yù)進(jìn)行預(yù)防；
HbA1c在6.5%-7.5%時(shí)可以單一用藥，同時(shí)應(yīng)注意根據(jù)作用機(jī)制區(qū)分藥物作用強(qiáng)弱，以及對(duì)餐后和空腹血糖的作用靶點(diǎn)來選擇藥物；
HbA1c在7.5%-9.0%時(shí)需雙聯(lián)用藥，聯(lián)合用藥需機(jī)制互補(bǔ)并注意減少副作用的發(fā)生；
HbA1c＞9.0%時(shí)則應(yīng)啟用多藥物聯(lián)合或胰島素治療。控制目標(biāo)方面，對(duì)于不同人群可以有不同的降糖目標(biāo)。
當(dāng)然，對(duì)于降糖藥物的選擇，需要考慮的因素較多，如糖尿病分型、體重指數(shù)、病程長(zhǎng)短、血糖水平、合并癥和并發(fā)癥情況、年齡、餐后和空腹高血糖類型、生活習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)狀況等。綜合以上情況方能為患者選擇最合適的個(gè)體化降糖治療方案。
本品用于2型糖尿病，有血管并發(fā)癥者尤為適用。
健客價(jià)： ￥13.21．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥28用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開始。
健客價(jià)： ￥78本品適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者。詳見說明書。
健客價(jià)： ￥30本品可以單獨(dú)用于經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，但不能替代二甲雙胍。 那格列奈不適用于對(duì)磺脲類降糖藥治療不理想的2型糖尿病病人。
健客價(jià)： ￥39本品可以單獨(dú)用于經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲 雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，但不能替代二甲雙胍。那格列奈不適用對(duì)磺脲類降糖藥治療不理想的2型糖尿病病人。
健客價(jià)： ￥31單獨(dú)使用本品，建議聯(lián)合飲食及運(yùn)動(dòng)療法，達(dá)到控制非胰島素依賴型（2型）糖尿病血糖的作用。本品還可和磺脲類降糖藥或胰島素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客價(jià)： ￥37.5用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥15用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥6.8用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥8用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥10用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥22用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥13用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥5用于單純飲食控制不滿意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和 高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥 合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價(jià)： ￥39用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥5用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價(jià)： ￥20本品僅適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者。 單一服用本品，并輔以飲食控制和運(yùn)動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。 對(duì)于飲食控制和運(yùn)動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。 飲食控制是2型糖尿病治療的措施
健客價(jià)： ￥78用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價(jià)： ￥18鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價(jià)： ￥623
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