腎臟疾病和糖尿病
2012年北京大學(xué)在Lancet報(bào)道我國(guó)普通人群慢性腎臟?。–KD)患病率已達(dá)10.8%,全國(guó)CKD患者達(dá)1.19億。而在糖尿病患者中,CKD患病率則高達(dá)63.9%。
慢性高血糖可以通過形成晚期糖基化終末產(chǎn)物,活化蛋白激酶C,加速醛糖還原酶通路三條途徑造成腎臟損傷。目前糖尿病已經(jīng)成為導(dǎo)致腎功能衰竭的主要原因,約占43.8%。
2014年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)與美國(guó)腎臟病基金會(huì)(NKF)達(dá)成共識(shí),以糖尿病腎臟疾?。―KD)取代糖尿病腎?。―N)的名稱。DKD指糖尿病引起的慢性腎病,主要包括腎小球?yàn)V過率(GFR)低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30mg/g持續(xù)超過3個(gè)月。
糖尿病腎臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
美國(guó)腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南(KDOQI)推薦,當(dāng)出現(xiàn)以下任何一條應(yīng)考慮是由糖尿病引起的腎臟損傷:1)大量白蛋白尿;2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴有微量白蛋白尿;3)在10年以上的糖尿病病程的T1DM患者中出現(xiàn)微量白蛋白尿。
出現(xiàn)以下情況之一則應(yīng)考慮其他原因引起的CKD:1)無糖尿病視網(wǎng)膜病變;2)GFR較低或迅速下降;3)蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征;4)尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn);5)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征;6)ACEI或ARB類藥物開始治療后2-3個(gè)月內(nèi)GFR下降超過30%。
根據(jù)DKD的病理生理特點(diǎn)可分為五期:
1期:腎小球高濾過,腎臟體積增大;
2期:間斷微量白蛋白尿,患者休息時(shí)晨尿或ACR正常;病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜(GBM)輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬;
3期:早期糖尿病腎病期,以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志,ACR<300mg/g;病理檢查GBM增厚或系膜基質(zhì)增寬明顯,小動(dòng)脈壁出現(xiàn)玻璃樣變;
4期:臨床糖尿病腎病期,顯性白蛋白尿,ACR≥300mg/g,可表現(xiàn)為腎病綜合征;病理檢查腎小球病變更重,部分腎小球硬化,灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化;
5期:腎衰竭期。
腎功能不全患者的血糖管理
1.血糖控制目標(biāo)
UKPDS研究顯示改善血糖控制可顯著降低微血管并發(fā)癥發(fā)生率,HbA1c每下降1%,微血管終點(diǎn)事件的危害比下降37%;研究還提示DKD的微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不存在血糖閾值(血糖越低,微血管病變發(fā)生率越低),但大血管病變并非如此。因此,臨床上并非追求血糖控制越低越好,而是要達(dá)到一定平衡。
《中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)》建議T2DM合并CKD患者HbA1c目標(biāo)放寬在7%-9%。
需要注意的是,慢性腎病不僅可改變藥代動(dòng)力學(xué),使降糖難度增大、低血糖風(fēng)險(xiǎn)升高;還可能對(duì)紅細(xì)胞產(chǎn)生影響,使HbA1c的監(jiān)測(cè)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。當(dāng)CKD導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短時(shí),HbA1c監(jiān)測(cè)結(jié)果可能被低估;對(duì)于晚期CKD患者,使用「糖化血清蛋白」反映血糖控制水平更可靠。
2.藥物治療策略
T2DM合并CKD的理想降糖治療策略是在有效降糖的同時(shí),不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),也應(yīng)避免誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)??诜堤撬幍倪x擇應(yīng)基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征及患者的腎功能水平綜合判斷。