腎臟疾病和糖尿病

　　2012年北京大學(xué)在Lancet報(bào)道我國(guó)普通人群慢性腎臟?。–KD）患病率已達(dá)10.8%，全國(guó)CKD患者達(dá)1.19億。而在糖尿病患者中，CKD患病率則高達(dá)63.9%。

　　慢性高血糖可以通過形成晚期糖基化終末產(chǎn)物，活化蛋白激酶C，加速醛糖還原酶通路三條途徑造成腎臟損傷。目前糖尿病已經(jīng)成為導(dǎo)致腎功能衰竭的主要原因，約占43.8%。

　　2014年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）與美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）達(dá)成共識(shí)，以糖尿病腎臟疾?。―KD）取代糖尿病腎?。―N）的名稱。DKD指糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球?yàn)V過率（GFR）低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持續(xù)超過3個(gè)月。

　　糖尿病腎臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　美國(guó)腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南（KDOQI）推薦，當(dāng)出現(xiàn)以下任何一條應(yīng)考慮是由糖尿病引起的腎臟損傷：1）大量白蛋白尿；2）糖尿病視網(wǎng)膜病變伴有微量白蛋白尿；3）在10年以上的糖尿病病程的T1DM患者中出現(xiàn)微量白蛋白尿。

　　出現(xiàn)以下情況之一則應(yīng)考慮其他原因引起的CKD：1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變；2）GFR較低或迅速下降；3）蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；4）尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；5）其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；6）ACEI或ARB類藥物開始治療后2-3個(gè)月內(nèi)GFR下降超過30%。

　　根據(jù)DKD的病理生理特點(diǎn)可分為五期：

　　1期：腎小球高濾過，腎臟體積增大；

　　2期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時(shí)晨尿或ACR正常；病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬；

　　3期：早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，ACR<300mg/g；病理檢查GBM增厚或系膜基質(zhì)增寬明顯，小動(dòng)脈壁出現(xiàn)玻璃樣變；

　　4期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，ACR≥300mg/g，可表現(xiàn)為腎病綜合征；病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；

　　5期：腎衰竭期。

　　腎功能不全患者的血糖管理

　　1.血糖控制目標(biāo)

　　UKPDS研究顯示改善血糖控制可顯著降低微血管并發(fā)癥發(fā)生率，HbA1c每下降1%，微血管終點(diǎn)事件的危害比下降37%；研究還提示DKD的微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不存在血糖閾值（血糖越低，微血管病變發(fā)生率越低），但大血管病變并非如此。因此，臨床上并非追求血糖控制越低越好，而是要達(dá)到一定平衡。

　　《中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)》建議T2DM合并CKD患者HbA1c目標(biāo)放寬在7%-9%。

　　需要注意的是，慢性腎病不僅可改變藥代動(dòng)力學(xué)，使降糖難度增大、低血糖風(fēng)險(xiǎn)升高；還可能對(duì)紅細(xì)胞產(chǎn)生影響，使HbA1c的監(jiān)測(cè)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。當(dāng)CKD導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短時(shí)，HbA1c監(jiān)測(cè)結(jié)果可能被低估；對(duì)于晚期CKD患者，使用「糖化血清蛋白」反映血糖控制水平更可靠。

　　2.藥物治療策略

　　T2DM合并CKD的理想降糖治療策略是在有效降糖的同時(shí)，不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)避免誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)?？诜堤撬幍倪x擇應(yīng)基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征及患者的腎功能水平綜合判斷。