1分鐘理解DKA

　　糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在某些誘因（如感染等）的作用下，由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足以及升糖激素（胰高血糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）升高所導(dǎo)致的以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。

　　學(xué)會(huì)識(shí)別DKA的誘因

　　凡是能加重體內(nèi)胰島素不足或者使升糖激素顯著升高的各種因素均可誘發(fā)酮癥酸中毒（DKA）。

　　一般說來，1型糖尿病的酮癥多與胰島素減量不當(dāng)或停用有關(guān)；

　　而2型糖尿病的酮癥則常常與感染、應(yīng)激以及嘔吐腹瀉引起的脫水有關(guān)。

　　臨床常見的誘因包括：

　　(1)急性感染：如呼吸道感染、尿路感染、急性胃腸炎等等；

　　(2)胰島素減量不當(dāng)或停用；

　　(3)飲食不當(dāng)：如暴飲暴食、過度饑餓、大量飲用甜品、酗酒等；

　　(4)應(yīng)激因素：如急性心梗、腦卒中、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠與分娩、精神刺激等等；

　　(5)運(yùn)動(dòng)過度：特別是胰島素嚴(yán)重缺乏的1型糖尿病患者，激烈運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)酮癥酸中毒。

　　DKA的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

　　1.臨床表現(xiàn)：

　　（1）最初往往表現(xiàn)為口渴、多飲、多尿、疲乏無力等，伴食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀；

　　（2）隨著病情的進(jìn)展，患者出現(xiàn)脫水及酸中毒癥狀，如皮膚粘膜干燥、眼球凹陷、尿量減少、心跳加快、血壓下降以及呼吸深快、呼氣中帶有爛蘋果味（丙酮的味道）；

　?。?）隨著病情進(jìn)一步惡化，病人可發(fā)生頭痛、嗜睡、意識(shí)不清甚至昏迷等精神意識(shí)障礙，如不及時(shí)搶救，可導(dǎo)致死亡。

　　DKA分輕度（僅酮癥無中毒）、中度（酮癥+輕中度酸中毒）和重度（酸中毒伴意識(shí)障礙/昏迷）。

　　2.DKA的診斷要點(diǎn)：

　　（1）患者有糖尿病史，特別是1型糖尿病史；

　?。?）存在相關(guān)誘因，如急性感染或并發(fā)其它疾病、藥量不足或停藥、嚴(yán)重應(yīng)激、精神刺激、暴飲暴食、妊娠及分娩等；

　　（3）具備酮癥酸中毒的癥狀及體征，如極度口渴、多飲多尿、厭食嘔吐、脫水、深大呼吸、消化道癥狀、意識(shí)障礙等；

　?。?）若血糖顯著增高（16.7mmol/L～33.3mmol/L），尿糖呈強(qiáng)陽性（+++～++++）,血滲透壓正?；蚵愿?；

　　（5）血酮升高（＞5mmol/L），尿酮體為「陽性」到「強(qiáng)陽性」；

　?。?）動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆貉猵H值低于7.35或HCO-3＜15mmol/L，并排除其它原因所致酸中毒。

　　其中，高血糖（血糖≥16.7mmol/L）、酮癥（高血酮或尿酮體陽性）和代謝性酸中毒（血PH值低于正常）三項(xiàng)是診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心和必要條件。

　　DKA的診斷并不困難，關(guān)鍵在于想到DKA發(fā)生的可能性：

　　當(dāng)糖尿病患者癥狀突然加重尤其是出現(xiàn)消化道癥狀、脫水及意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)高度懷疑「糖尿病酮癥酸中毒」，并立即進(jìn)行血糖、尿糖、尿酮體、血清電解質(zhì)及血?dú)夥治龅认嚓P(guān)檢查，以盡快明確診斷。

　　DKA中毒的危重指標(biāo)

　　臨床表現(xiàn)有重度脫水、酸中毒呼吸和昏迷；

　　血pH值＜7.1，CO2CP＜10mmol/L；

　　血糖＞33.3mmol/L伴有血漿高滲現(xiàn)象；

　　出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過高或過低；

　　血尿素氮持續(xù)增高。

　　DKA患者酮體遲遲無法消除的原因

　　歸納起來，影響消酮的因素主要有以下幾點(diǎn)：

　　1.輸液量不足：充足的補(bǔ)液，既可以起到稀釋血酮的作用，又可以促進(jìn)酮體經(jīng)腎排泄，是糾正酮癥的關(guān)鍵措施。

　　2.輸液種類不當(dāng)：從頭到尾全部輸鹽水，而不是適時(shí)補(bǔ)充葡萄糖液。殊不知，熱量供給不足本身就可以導(dǎo)致酮癥，而維持適當(dāng)?shù)难菨舛饶讼Y所必需，因?yàn)槠咸烟强梢詼p少脂肪分解產(chǎn)生酮體。

　　當(dāng)DKA患者血糖降低至250mg/dL左右時(shí)，須及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖液，特別是對于不能進(jìn)食者每日必須至少補(bǔ)充150～200g葡萄糖。

　　3.血糖控制欠佳：血糖過高或過低均不利于酮癥的消除。

　　4.未解除誘因：臨床上有些病人酮癥持續(xù)存在或反反復(fù)復(fù)，往往與感染沒得到有效控制有關(guān)。

　　DKA的院前處置

　　酮癥酸中毒是一種嚴(yán)重的糖尿病急癥，一旦確診為酮癥酸中毒，病人須立即去醫(yī)院診治。但在去醫(yī)院以前和去醫(yī)院途中，病人不能坐等醫(yī)院的治療，而應(yīng)積極做好下面幾件事：

　　大量飲水，以淡鹽水（1000毫升水加9克食鹽）最佳；

　　皮下注射短效胰島素，不要因?yàn)檫M(jìn)食少而停止胰島素注射；

　　停用雙胍類降糖藥（尤其是降糖靈）；

　　每兩小時(shí)監(jiān)測一次血糖和尿酮體；

　　迅速去醫(yī)院或與醫(yī)生取得聯(lián)系，到達(dá)醫(yī)院后，將由醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行進(jìn)一步的治療。

　　如何預(yù)防酮癥酸中毒？

　　保持血糖水平正常，消除和避免各種誘因，是預(yù)防酮癥酸中毒發(fā)生的基本措施?；颊咂綍r(shí)要注意以下幾點(diǎn)：

　　飲食有節(jié)定時(shí)定量進(jìn)餐，切忌暴飲暴食。

　　規(guī)律用藥不要擅自減藥、停藥（尤其是注射胰島素的患者），即使生病不想進(jìn)食，也不要輕率停藥。

　　防止脫水糖尿病人不可缺水，尤其是天氣炎熱或活動(dòng)出汗時(shí)，應(yīng)多喝些白開水或淡鹽水，以補(bǔ)充失去的水份。另外，應(yīng)預(yù)防腹瀉引起的脫水。

　　預(yù)防感染感染是酮癥酸中毒的主要誘因，因此，平時(shí)要防止受涼感冒，注意飲食衛(wèi)生。一旦患病（如發(fā)燒、感冒、腹瀉等），要積極治療。

　　定期監(jiān)測血糖尤其在發(fā)生其它疾病（如急性心梗）或應(yīng)激時(shí)應(yīng)勤測血糖，倘若血糖＞14mmol/L，應(yīng)加測尿酮體或血酮。