為了改善糖尿病足病患者護理，并提供多學(xué)科的治療方法。2016年美國血管外科協(xié)會（SVS）聯(lián)合美國足病醫(yī)學(xué)協(xié)會和血管醫(yī)學(xué)協(xié)會發(fā)布糖尿病足治療指南。文章于2016年2月發(fā)表在JournalofVascularSurgery雜志。

　　本文對「外周動脈疾?。≒AD）和糖尿病足（DFU）」部分的內(nèi)容進行總結(jié)。

　　建議1.1：年齡≥50歲的糖尿病患者，建議其行踝臂指數(shù)（ABI）測量。

　　建議1.2：有DFU病史、異常血管檢查結(jié)果史、外周血管疾病介入治療史、動脈粥樣硬化性心血管疾?。ㄈ绻跔顒用}、腦、腎）的糖尿病患者，建議每年對下肢和足部血管進行一次檢查，包括ABI和足趾壓。

　　建議2：DFU患者采用ABI、踝和足動脈多普勒波形檢測、足趾收縮壓或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）等每年評估一次足部血流灌注情況。

　　糖尿病足是一種常見的、高代價的、復(fù)雜的糖尿病并發(fā)癥，約四分之一的糖尿病患者會出現(xiàn)足部潰瘍。該病對患者的生活質(zhì)量影響極大，同時會增加患者的死亡率及截肢風(fēng)險，多達85%的截肢患者患DFU。

　　DFU的發(fā)生涉及多種因素，通常分為神經(jīng)性、缺血性、神經(jīng)缺血性。有數(shù)據(jù)明確表明，在過去的20年里，DFU的病理生理機制已發(fā)生改變，缺血性和神經(jīng)缺血性潰瘍的比例增高。

　　目前估計，至少65%的DFU患者存在缺血情況，幾乎是1990年數(shù)據(jù)的一倍。這一病理生理機制的改變對患者的護理和預(yù)后均有重要影響，因為缺血性潰瘍復(fù)發(fā)率高，截肢風(fēng)險翻倍，與神經(jīng)性潰瘍相比，患者預(yù)后不好，生活自理能力和獨立行走能力均較差。

　　糖尿病和外周動脈疾病（PAD）之間的關(guān)系非常復(fù)雜。糖尿病是PAD的一個主要危險因素，根據(jù)定義，糖尿病總體人群中，PAD的發(fā)病率在10%到40%之間。糖尿病合并PAD非常兇險，比多惡性腫瘤的5年死亡率還要高，接近于50%，進一步，糖尿病合并PAD的截肢患者2年內(nèi)死亡率即達50%。

　　顯而易見，全面診治合并糖尿病的PAD患者至關(guān)重要。此外，在DFU患者中，應(yīng)注意對PAD進行診斷和分級，如果因PAD導(dǎo)致患者潰瘍延遲愈合甚至不愈合，應(yīng)采用介入或者開放手術(shù)方式進行治療。DFU合并PAD，診斷標準為踝臂指數(shù)(ABI)<0.8，亦會增加患者的截肢風(fēng)險，且缺血越嚴重，截肢風(fēng)險越高。

　　在過去的20年，糖尿病患者中PAD的發(fā)病率顯著增高。此外，相較于單純神經(jīng)性創(chuàng)傷，缺血性與神經(jīng)缺血性的比例明顯增加。

　　美國糖尿病協(xié)會建議50歲以上的糖尿病患者均應(yīng)行踝臂指數(shù)(ABI)檢查。糖尿病足患者應(yīng)通過踝臂指數(shù)(ABI)評估足底血流灌注情況，以及足趾壓或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）。踝臂指數(shù)(ABI)<0.8會增加糖尿病足患者的截肢風(fēng)險。血流灌注減少會增加截肢風(fēng)險，尤其當(dāng)ABI<0.4、足趾收縮壓<30mmHg。

　　缺血的臨界值需要確定，以便對減壓和清創(chuàng)治療無效的糖尿病足患者進行及時的干預(yù)。

　　美國血管外科協(xié)會（SVS）通過系統(tǒng)回顧指出，通過一些檢查可反映糖尿病足潰瘍的預(yù)后情況，但絕大部分的證據(jù)僅指向TcPO2和ABI。兩項檢查均能評估潰瘍愈合和截肢的風(fēng)險，但TcPO2較ABI更能反映預(yù)后情況。

　　由于動脈硬化，很大一部分糖尿病患者的ABI測量值偏高，此時，這類病人應(yīng)行足趾動脈多普勒波形檢測、足趾收縮壓，這類替代血流灌注評估方法或許更適用于糖尿病足患者。缺血頻譜，包括脈沖量記錄、皮膚灌注壓、定量吲哚菁綠血管造影等檢測有助于量化缺血的范圍。

　　建議3：合并PAD的DFU患者，建議通過外科搭橋或外周血管介入進行血運重建。

　　建議3（技術(shù)和實施意見）

　　1.可根據(jù)美國血管外科學(xué)會（SVS）創(chuàng)傷、缺血、足部感染（WIfI）的分級系統(tǒng)，預(yù)測患者是否需要血運重建以及獲益情況。

　　2.需結(jié)合臨床判斷、對血流灌注的客觀評估，以及傷口和感染的程度，選擇適合血運重建的患者。

　　3.對于肢體功能尚可，合并長段閉塞性病變且自體血管良好的患者，旁路術(shù)可能更好。

　　4.對于伴有組織壞死的糖尿病患者，人工血管旁路術(shù)的效果較靜脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)差。

　　5.是否選擇介入治療，取決于缺血的程度、動脈疾病的程度、傷口的范圍、有無感染以及當(dāng)前技術(shù)。

　　合并PAD的DFU患者首選外周血管介入還是外科搭橋治療尚存在一些爭議。最近一項基于證據(jù)的回顧性研究并沒有得出二者孰優(yōu)孰劣。目前總趨勢傾向于首選外周血管介入治療（EVT），但尚缺乏這方面的臨床隨機對照試驗結(jié)果的支持。

　　DFU患者截肢的風(fēng)險與其感染的嚴重程度呈正相關(guān)，而且，在糖尿病和PAD患者中，感染更難以控制。實際上，Eurodiale研究發(fā)現(xiàn)，PAD合并感染導(dǎo)致糖尿病足潰瘍不能愈合的風(fēng)險增高了三倍。

　　因此，治療這類患者的關(guān)鍵在于合適的時機采用合適的抗生素嚴格控制感染，徹底進行清創(chuàng)，一旦感染控制迅速進行血管重建。此外，潰瘍感染引流后，如果足部潰瘍對標準的傷口護理沒有反應(yīng)，應(yīng)及時進行血管重建。