老年糖尿病患者在糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或高滲昏迷時(shí)需要大量補(bǔ)液，存在加重或誘發(fā)心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，那我們該如何處理呢？

　　糖尿病酮癥酸中毒合并心衰補(bǔ)液

　　元芳你怎么看？元芳云：此事定有蹊蹺！

　　老年糖尿病患者在DKA或高滲昏迷時(shí)需要大量補(bǔ)液，存在加重或誘發(fā)心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，那我們該如何處理呢？

　　元芳說：心力衰竭和DKA都是比較棘手的問題，對于內(nèi)分泌科的醫(yī)生來說，遇到此類問題都應(yīng)該會(huì)常規(guī)處理得來，要是遇到此類問題動(dòng)不動(dòng)就請示上級醫(yī)生或急會(huì)診，那就有那么一點(diǎn)小loser啦。

　　心衰和DKA是一對「歡喜冤家」，俗話說，不是冤家不聚頭，那么，對于DKA合并心衰那我們怎么辦呢？

　　下面我們分別來復(fù)習(xí)下DKA、心衰的處理方案。

　　DKA的處理方案

　　1.一般處理

　　吸氧；置尿管，記出入量；生命體征監(jiān)測；監(jiān)測血糖、血鉀、尿糖、血酮、尿酮、二氧化碳結(jié)合力或PH。

　　2.補(bǔ)液

　?。?）急查前述指標(biāo)后，立即開放靜脈通道，用生理鹽水。

　?。?）最初2小時(shí)可輸入1000～2000mL，從第2、6h約輸入1000～2000mL,第一個(gè)24h輸液總量可達(dá)4000～6000mL。病人清醒，鼓勵(lì)飲水。

　?。?）補(bǔ)液液體：血糖降至13.9mmol/L，改用5%葡萄糖液，病按糖與胰島素比例4:1或3:1加入拮抗胰島素。

　　3.胰島素治療

　　（1）小劑量普通胰島素持續(xù)靜滴法，0.1U/kg/h,若血糖極高大于33.3mmol/L，考慮使用負(fù)荷劑量胰島素。

　?。?）根據(jù)血糖下降速度調(diào)整劑量，以每小時(shí)下降3.9～6.1mmol/L為宜。

　　（3）監(jiān)測尿酮轉(zhuǎn)陰，則轉(zhuǎn)入平時(shí)治療，可加用口服降糖藥。

　　4.補(bǔ)鉀：除高血鉀，無尿者暫緩補(bǔ)鉀外，治療開始靜脈補(bǔ)鉀。

　　5.補(bǔ)堿：H﹤7.1或二氧化碳結(jié)合力﹤1mmol/L，經(jīng)輸液及胰島素治療無改善者，可考慮小劑量補(bǔ)堿。

　　心衰的處理方案

　　1.去除、緩解基本病因

　?。?）缺血性心肌病心力衰竭伴心絞痛、左心功能低下但心肌不完全梗死，可行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)。

　?。?）有效控制高血壓。

　?。?）甲狀腺功能亢進(jìn)的治療。

　　2.消除心力衰竭的誘因

　?。?）控制感染、治療心律失常如心房顫動(dòng)伴快速心室率。（2）糾正貧血、電解質(zhì)紊亂等。

　　3.避免應(yīng)用某些藥物：如非甾體抗炎藥吲哚美辛、I類抗心律失常藥奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、莫雷西嗪等。

　　4.利尿藥物：控制體液潴留，改善癥狀

　　（1）噻嗪類利尿劑：常用制劑氫氯噻嗪，用法用量12.5～50mg/d；腎小球率過濾低于30mL/min時(shí)，利尿作用明顯受限。

　?。?）袢利尿劑：作用最強(qiáng)為呋塞米，用法用量0.5～1mg/kg靜推，6小時(shí)有效，改口服時(shí)，劑量加倍。其次為托拉塞米，用法用量20mg靜推。

　　（3）保鉀利尿藥：常用螺內(nèi)酯，能降低III～I(xiàn)V級充血性心衰的病死率，用法用量20mgpoqd；Cr＞221mmol/L(男)、177（女）或K＞5.mmol/L患者禁用。

　　如何合理使用：

　　小劑量開始如呋塞米2mg/d，氫氯噻嗪25mg/d，逐漸增加劑量至尿量增多，體重每日減輕0.5～1kg，感染控制、水腫消退、體重穩(wěn)定后最小有效量長期維持，仍需根據(jù)情況調(diào)整劑量；盡早聯(lián)合ACEI和β受體阻斷藥維持應(yīng)用。小劑量螺內(nèi)酯（25mg/d）與ACEI及袢利尿劑合用是安全的。

　?。?）ACEI：一線用藥，常用藥物卡托普利，用法用量6.25mgpotid,開始，在血壓允許范圍內(nèi)逐漸加量；因干咳副作用不能忍受者改用ARB。Cr＞265mmol/L、或K＞5.5mol/L雙腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重低血鉀患者禁用。

　　（6）β受體阻滯劑：一線用藥，常用藥物卡托維洛，用法用量3.125mgbid開始，逐漸增加劑量至25mgbid?；蛎劳新鍫柌怀^100mgbid。應(yīng)在充分利尿、改善新功能后使用并逐漸加量。禁用心動(dòng)過緩、嚴(yán)重低血壓患者。

　?。?）正性肌力藥：常用制劑，常用藥物地高辛，用法用量0.125～0.25mgqd。

　　DKA合并心衰治療方案

　　我們初步了解了DKA和心衰的處理方案，那么DKA合并心衰的治療就迎刃而解了。

　　1.遵循心衰、DKA的治療原則。

　　2.限制輸液速度，且邊補(bǔ)液邊利尿，同時(shí)強(qiáng)心糾正心衰，并有效抗炎治療。

　　3.方式：

　　（1）鎖骨下深靜脈置管術(shù)，簡易CVP監(jiān)測，每4小時(shí)一次。

　?。?）速度限制性補(bǔ)液，40～45滴/min。

　　4.日補(bǔ)液量3500～5000mL，常規(guī)胰島素0.1U/kg/h稀釋后微泵注入，開始時(shí)每小時(shí)監(jiān)測監(jiān)測血糖一次，以后根據(jù)血糖情況調(diào)整監(jiān)測頻次及胰島素入量，使血糖下降每小時(shí)約3.9～6.1mmol/L，血糖下降到13.9mmol/L以下改用5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰島素，以后病情穩(wěn)定后逐步過渡到胰島素常規(guī)皮下注射或口服降糖藥。