對于2型糖尿病患者,何時啟用或加用胰島素?開始胰島素治療時的劑量是多少?如何調(diào)整胰島素劑量?如何避免低血糖和體重增加?如何判斷胰島素使用過度?何時停用胰島素,改用口服降糖藥?
2016年11月17日,在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十次全國學(xué)術(shù)會議(CDS2016)上,中國人民解放軍第306醫(yī)院的許樟榮教授進(jìn)行了題為《基層胰島素治療中存在的問題及對策》的報告,對上述問題進(jìn)行了解答。
胰島素治療的必要性
隨著慢病綜合管理與分級醫(yī)療的展開,基層在糖尿病防治中的作用會得到加強(qiáng),重要性會越來越被強(qiáng)調(diào)。但在現(xiàn)實生活中,我國基層的糖尿病及其并發(fā)癥防治,存在不少問題,尤其是在胰島素治療方面,誤區(qū)更為突出。根據(jù)國內(nèi)外的臨床經(jīng)驗,糖尿病病程超過10~20年的患者,大約有一半需要加用或改用胰島素才能使血糖控制達(dá)標(biāo)。
啟用胰島素過晚
普遍存在胰島素使用過晚的情況,局部地區(qū)存在胰島素使用過度。胰島素啟用過晚更為突出,具體表現(xiàn)在部分2型糖尿病患者長期使用2~3種口服降糖藥,糖化血紅蛋白仍然高于7.5%,甚至超過8%~9%,醫(yī)生仍不加用或改用胰島素治療,乃至于患者出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥。此外,有的醫(yī)生過于聽從患者的意見,沒有與患者很好溝通。
胰島素使用過度
少部分醫(yī)生誤導(dǎo)患者,使患者相信口服降糖藥必然有副作用,而胰島素是天然降糖藥,不傷肝腎,以至于一部分完全可以采用飲食、運(yùn)動基礎(chǔ)上加1~2種口服降糖藥即能控制高血糖的患者也接受胰島素治療。更有甚者,一些老年糖尿病患者在接受小劑量胰島素后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)者,因為懼怕口服降糖藥的副作用,還在堅持用胰島素
管理教育不到位
在胰島素使用過程中,糖尿病患者的教育管理和血糖監(jiān)測不能相應(yīng)到位。飲食和運(yùn)動是糖尿病患者的基礎(chǔ)治療,對于肥胖的年輕的2型糖尿病患者更是如此。只有在飲食和運(yùn)動規(guī)律的基礎(chǔ)上,胰島素治療才安全有效地達(dá)標(biāo)。部分胰島素治療患者,高血糖難以控制即加大胰島素用量,飲食不節(jié)制和運(yùn)動量不足,致使高血糖難以控制而體重還在增加。
胰島素用量不足
部分胰島素治療的患者嚴(yán)重地血糖不達(dá)標(biāo)。患者當(dāng)胰島素用量較大時,盡管血糖沒有達(dá)標(biāo),但醫(yī)生不能及時增加胰島素劑量,有些患者日胰島素用量在40~50單位時,主管醫(yī)生已經(jīng)擔(dān)心胰島素用量大、不敢及時增加劑量。
胰島素治療的目的是控制好高血糖,又不發(fā)生低血糖。原則上,當(dāng)患者血糖水平接近正常、容易發(fā)生低血糖時,更要加強(qiáng)血糖監(jiān)測和精細(xì)調(diào)整胰島素用量。只要患者口服降糖藥無效和持續(xù)存在高血糖,胰島素用量的增加是必須的。血糖監(jiān)測則是胰島素治療安全達(dá)標(biāo)的保障。
胰島素抗藥性
胰島素抗藥性臨床上少見,其常用定義是在無酮癥酸中毒和拮抗胰島素因素存在的情況下,每日的胰島素需要量超過2U/Kg。學(xué)者將每天胰島素用量超過200單位稱之為胰島素抗藥性或嚴(yán)重的胰島素抵抗。
對于胰島素用到較大劑量,但高血糖仍控制不滿意的患者,需要做細(xì)致的分析:
是否是胰島素抗藥性,即該患者的胰島素用量是否達(dá)到或超過了2U/Kg;如果從胰島素劑量的角度負(fù)符合胰島素抗藥性的定義,還需要進(jìn)一步分析有無引起胰島素抗藥性的原因,例如酮癥酸中毒、嚴(yán)重的感染、應(yīng)激、嚴(yán)重的焦慮等;患者的飲食管理和運(yùn)動管理是否規(guī)律;是否存在胰島素抗體;患者的胰島素注射技術(shù)和胰島素保存是否合適。
胰島素抵抗
實際應(yīng)用中,應(yīng)該盡最大可能地避免大劑量用胰島素。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列酮類胰島素增敏劑、GLP-1激動劑與胰島素合用,都有可能增加胰島素療效和減少胰島素用量。
具體使用哪一種或兩種藥物,需要結(jié)合患者體型、血糖升高的類型(空腹、餐后高血糖或兼而有之)、患者的飲食習(xí)慣及是否有糖尿病并發(fā)癥及其他病變或代謝異常綜合考慮。
個體化血糖達(dá)標(biāo)與胰島素劑量調(diào)整
胰島素治療中必須體現(xiàn)個體化的血糖達(dá)標(biāo)和胰島素劑量調(diào)整。
對于胰島功能差、血糖波動大、容易發(fā)生低血糖、并發(fā)癥多且嚴(yán)重以及糖尿病病程長、預(yù)期壽命短的患者,胰島素治療的基本目標(biāo)是防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖并發(fā)癥和不發(fā)生低血糖,這些患者的血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬,調(diào)整胰島素劑量的基礎(chǔ)是一天多次的血糖監(jiān)測結(jié)果。
認(rèn)識低血糖、防止低血糖
對于如何防止胰島素治療時的低血糖的措施不到位。防止胰島素治療中的低血糖首先是落實患者定時定量的進(jìn)餐和運(yùn)動,少量多餐更為合適。其次是加強(qiáng)血糖自我監(jiān)測及其基礎(chǔ)上的調(diào)整胰島素劑量。盡量避免胰島素劑量過大,必要時可以輔以穩(wěn)定血糖波動的藥物如口服α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍、胰島素增敏劑等。避免低血糖也就避免了胰島素治療中的體重增加。
胰島素治療患者的綜合管理
胰島素治療的患者只有自我管理到位,才能更加充分地從胰島素治療中獲益。醫(yī)生只有加強(qiáng)與患者的溝通,充分調(diào)動患者的自我監(jiān)測自我管理和學(xué)習(xí)及實踐的積極性,才能在患者獲得胰島素治療的最大益處的同時避免胰島素治療帶來的體重增加和低血糖等。
奧利司他膠囊結(jié)合微低熱能飲食適用于肥胖和體重超重者包括那些已經(jīng)出現(xiàn)與肥胖相關(guān)的危險因素的患者的長期治療。奧利司他膠囊具有長期的體重控制(減輕體重、維持體重和預(yù)防反彈)的療效。服用奧利司他膠囊可以降低與肥胖相關(guān)的危險因素和與肥胖相關(guān)的其它疾病的發(fā)病率,包括高膽固醇血癥、2型糖尿病,糖耐量低減,高胰島素血癥、高血壓,并可減少臟器中的脂肪含量。
健客價: ¥298適用于單靠飲食和運(yùn)動不能控制血糖的非胰島素依賴型糖尿病(II型)患者的治療??蓡为氈委熁蚺c磺酰脲類降藥、二甲雙胍和胰島素合用治療。
健客價: ¥201.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價: ¥28治療侵襲性曲霉病。 治療非中性粒細(xì)胞減少患者中的念珠菌血癥。 治療對氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴(yán)重侵襲性感染(包括克柔念珠菌)。 治療由足放線病菌屬和鐮刀菌屬引起的嚴(yán)重感染。
健客價: ¥448該產(chǎn)品適用于測量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平,用于糖尿病的自我管理,不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。掃描檢測儀中內(nèi)置的血糖血酮檢測模塊可用于測量采自指尖、前臂、上臂或拇指根部新鮮毛細(xì)血管全血中的葡萄糖濃度,和采自指尖和靜脈的新鮮全血中的β-羥丁酸濃度,不能用于糖尿病的診斷和篩查,也不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。與其配套的輔理善瞬感軟件可以幫助患者或醫(yī)護(hù)人員查看、分析和評估由掃描式葡萄糖監(jiān)測
健客價: ¥450用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥22適用于單靠飲食和運(yùn)動不能控制血糖的非胰島素依賴型糖尿病(II型)患者的治療。可單獨治療或與磺酰脲類降藥、二甲雙胍和胰島素合用治療。
健客價: ¥361.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價: ¥34用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥15用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥6.8用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥13用于單純飲食控制不滿意的 2 型糖尿病患者,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還有減輕體重和 高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥 合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素的用量。
健客價: ¥39用于治療2型糖尿病(非胰島素依賴性糖尿病,NIDDM)。鹽酸吡格列酮可單獨使用,當(dāng)飲食控制、體育鍛煉和單藥治療不能滿意控制血糖時,它也可與磺脲、二甲雙胍類或胰島素合用。
健客價: ¥20對于2型塘尿病(非胰島素依賴性糖尿病,NIDDM)患者,鹽酸吡格列酮可與飲食控制和體育鍛煉聯(lián)合以改善和控制血糖。鹽酸吡格列酮可單獨使用,當(dāng)飲食控制、體育鍛煉和單藥治療不能滿意控制血糖時,它也可與磺脲、二甲雙胍或胰島素合用。 2型糖尿病的控制還應(yīng)包括營養(yǎng)咨詢,必要的減肥和體育鍛煉。這些努力不僅在2型糖尿病的初始治療時很重要,在藥物維持治療時也是如此。
健客價: ¥19用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時,瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動鍛煉降低餐時的輔助治療開始。
健客價: ¥68用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時,瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動鍛煉降低餐時血糖的輔助治療開始。
健客價: ¥78用于治療2型糖尿病(非胰島素依賴型糖尿病,NIDDM)的口服藥物,應(yīng)與飲食控制和體育鍛煉聯(lián)用。本品可單用,也可與磺脲類、二甲雙胍或胰島素合用。
健客價: ¥111)本品優(yōu)選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2)對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3)本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價: ¥301.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素的用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價: ¥10.51)本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2)對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3)本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價: ¥21用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素的用量。
健客價: ¥20用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素的用量。
健客價: ¥18奧利司他膠囊結(jié)合微低熱能飲食適用于肥胖和體重超重者包括那些已經(jīng)出現(xiàn)與肥胖相關(guān)的危險因素的患者的長期治療。奧利司他膠囊具有長期的體重控制(減輕體重、維持體重和預(yù)防反彈)的療效。服用奧利司他膠囊可以降低與肥胖相關(guān)的危險因素和與肥胖相關(guān)的其它疾病的發(fā)病率,包括高膽固醇血癥、2型糖尿病,糖耐量低減,高胰島素血癥、高血壓,并可減少臟器中的脂肪含量。
健客價: ¥1498奧利司他膠囊:奧利司他膠囊結(jié)合微低熱能飲食適用于肥胖和體重超重者包括那些已經(jīng)出現(xiàn)與肥胖相關(guān)的危險因素的患者的長期治療。奧利司他膠囊具有長期的體重控制(減輕體重、維持體重和預(yù)防反彈)的療效。服用奧利司他膠囊可以降低與肥胖相關(guān)的危險因素和與肥胖相關(guān)的其它疾病的發(fā)病率,包括高膽固醇血癥、2型糖尿病,糖耐量低減,高胰島素血癥、高血壓,并可減少臟器中的脂肪含量。 魔茶貼貼瘦:輔助減肥。
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