許多糖尿病患者同時(shí)合并高血壓，面對(duì)品種繁多的各類降壓藥物，究竟該如何選擇？哪些藥物既可以有效降壓又對(duì)糖代謝沒有影響？降壓藥物有哪些副作用？這些都是臨床工作中會(huì)經(jīng)常面臨的實(shí)際問題。在此，我們就上述問題作一簡(jiǎn)要概述。

　　降壓藥的分類與特點(diǎn)

　　臨床常用的降壓藥物可分以下六大類：

　　1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

　　代表藥物有卡托普利（開博通）、苯那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達(dá)）、福辛普利（蒙諾）等。

　　此類藥物不僅有較強(qiáng)的降壓作用，而且對(duì)心臟和腎臟具有保護(hù)作用，可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、減少蛋白尿。長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)糖、脂代謝無不良影響，并能改善胰島素抵抗，是糖尿病合并高血壓患者的首選用藥，尤其適合于伴有早期糖尿病腎病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死后的高血壓。

　　主要不良反應(yīng)為干咳，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥。對(duì)合并腎血管狹窄、嚴(yán)重腎功能不全、高血鉀、服用后出現(xiàn)干咳的患者禁用。

　　2.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

　　其代表藥物有氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）、厄貝沙坦和替米沙坦等。

　　與ACEI相似，此類藥物不僅可以降低血壓，且對(duì)心血管和腎臟具有保護(hù)作用，也可增加胰島素敏感性，與ACEI一起被推薦為糖尿病合并高血壓的首選治療藥物。與ACEI相比，該藥不良反應(yīng)少，不會(huì)引起干咳，對(duì)于不能耐受ACEI的患者可選用ARB。對(duì)伴有高鉀血癥患者禁用。

　　3.鈣離子拮抗劑（CCB）

　　該藥具有擴(kuò)張阻力血管作用，降壓效力高居各類降壓藥物之首。不影響糖、脂代謝，適用于中、重度高血壓和老年單純收縮期高血壓。缺點(diǎn)是部分病人服用后會(huì)出現(xiàn)頭部脹痛、顏面潮紅、心慌、腳踝水腫及牙齦增生，其中，又以服用短效鈣離子拮抗劑（如心痛定）者最突出。因此，目前主張最好選擇降壓作用更平穩(wěn)、副作用相對(duì)較小的緩釋劑或長(zhǎng)效制劑，如拜心同（硝苯地平控釋片）、氨氯地平（洛活喜）、非洛地平（波依定）、尼群地平等。

　　4.β-受體阻滯劑

　　代表藥物有心得安（普萘洛爾）、倍他樂克（美托洛爾）、比索洛爾等。其中，心得安屬于非選擇性β受體阻滯劑，而美托洛爾、比索洛爾屬于選擇性β1受體阻滯劑。

　　此類藥物降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓。由于這類藥物可能導(dǎo)致脂代謝紊亂及糖耐量異常，并可掩蓋低血糖的交感神經(jīng)興奮癥狀，故一般不作為糖尿病合并高血壓的首選降壓藥，而只是用于心率較快同時(shí)伴有冠心病或心絞痛（特別是心肌梗死后）的糖尿病高血壓患者。相比之下，選擇性β1受體阻滯劑對(duì)糖、脂代謝影響很小，而且可降低糖尿病人的冠心病事件，因此應(yīng)優(yōu)先選擇。

　　5.利尿劑

　　代表藥物有：雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）、速尿（呋噻米）、氨體舒通（螺內(nèi)酯）、壽比山（吲達(dá)帕胺）等。

　　此類藥物降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓。小劑量使用時(shí)對(duì)糖、脂肪及電解質(zhì)代謝無不良影響；如果長(zhǎng)期大劑量使用可引起電解質(zhì)紊亂（如低血鉀）以及血糖、血脂和血尿酸升高，故一般不作為糖尿病患者高血壓的一線用藥。但壽比山（吲達(dá)帕胺）除外，目前認(rèn)為它是一種兼有利尿及鈣拮抗作用的藥物；對(duì)糖、脂代謝無不利影響；主要經(jīng)膽汁排泄，故可用于高血壓合并腎功能不全的患者。

　　6.α-受體阻滯劑

　　此類藥物通過阻滯血管平滑肌的α受體，使外周血管舒張從而有效地降低血壓，其代表藥物是派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。

　　此類藥物除可有效地降壓外，對(duì)糖、脂肪等代謝無不良影響，甚至還可以升高高密度脂蛋白（HDL-C），還能減輕前列腺增生患者的排尿困難，故適用于伴有前列腺增生的糖尿病高血壓患者。缺點(diǎn)是容易引起「體位性低血壓」，長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。

　　糖尿病患者如何選擇降壓藥

　　在藥物選擇上，除考慮降壓藥的療效外，還應(yīng)考慮有無靶器官保護(hù)作用，能否降低大血管并及微血管并發(fā)癥，藥物對(duì)糖代謝控制或低血糖癥狀有無影響等。

　　在上述六大類降壓藥物當(dāng)中，ACEI或ARB常被各種指南推薦為糖尿病合并高血壓，尤其合并不同程度的糖尿病腎病時(shí)的首選。因?yàn)檫@兩類藥物不僅降壓效果明確，對(duì)糖、脂肪代謝無不良影響，而且可減少尿蛋白排泄，對(duì)心、腦、腎等重要器官具有保護(hù)作用。

　　此外，ACEI或ARB也是聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時(shí)必須包含的藥物。如糖尿病合并心衰的患者，可考慮采取ACEI或ARB和利尿劑的聯(lián)合治療方案；同樣，對(duì)于糖尿病合并冠心病心絞痛的高血壓患者，ACEI或ARB聯(lián)合β受體阻滯劑治療可以使患者從中獲得更大的益處；對(duì)于重度高血壓患者，ACEI或ARB聯(lián)合鈣離子拮抗劑（CCB）不失為一種理想的選擇。此外，也可根據(jù)具體情況，采取「CCB+β-受體阻滯劑」、「利尿劑+β-受體阻滯劑」、「α1受體阻斷劑+β-受體阻滯劑」的聯(lián)合。

　　在藥物治療上，宜優(yōu)先選擇服用簡(jiǎn)單、效果平穩(wěn)、1次/日的長(zhǎng)效制劑。用藥時(shí)應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)病情逐漸調(diào)整，防止血壓降得過快、過低。但如果患者血壓較高，也可以從一開始就選擇兩種（或兩種以上）降壓藥物聯(lián)合治療。

　　注意降壓藥物的不良反應(yīng)

　　1.ACEI：可引起刺激性干咳，容易被患者誤認(rèn)為是「咽炎」或「感冒」而濫用抗生素，停藥后（或換用ARB后）咳嗽癥狀可自行消失。此外，ACEI和ARB都可引起血鉀升高，在腎功能下降時(shí)更易發(fā)生。

　　2.鈣離子拮抗劑：可引起頭部脹痛、顏面潮紅、心慌及腳踝水腫等不良反應(yīng)，停藥后癥狀可消失。

　　3.β-受體阻滯劑：可抑制交感神經(jīng)興奮、降低心率，從而掩蓋低血糖反應(yīng)。因此，對(duì)于反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重低血糖的患者，應(yīng)慎用β受體阻斷劑，因?yàn)樗赡苎谏w低血糖癥狀，延長(zhǎng)低血糖的持續(xù)時(shí)間。

　　4.噻嗪類利尿劑：可導(dǎo)致低血鉀。

　　5.α-受體阻滯劑：可引起體位性低血壓，老年患者應(yīng)慎用。