正常體重2型糖尿病患者用藥首選二甲雙胍

2017-02-06 來(lái)源：糖醫(yī)生醫(yī)生版標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，不受BMI影響：SPREAD研究顯示，與格列吡嗪相比，二甲雙胍使T2DM伴CAD患者（平均BMI約為25kg/m2）心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低46%。

　　正常體重T2DM患者病理生理機(jī)制

　　李啟富教授講到，胰島素抵抗是T2DM發(fā)病的始動(dòng)因素，并貫穿疾病始終。肥胖是胰島素抵抗的一個(gè)重要因素。然而，正常體重T2DM患者若存在腹型肥胖及內(nèi)臟脂肪堆積，也會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗。CareyDG等的研究納入22例健康女性志愿者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪越多，胰島素抵抗越嚴(yán)重。

　　一項(xiàng)中國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，正常體重T2DM患者的胰島素抵抗顯著高于非糖尿病患者。胰島素抵抗和β細(xì)胞功能受損均可導(dǎo)致肝糖輸出增加，從而升高FPG和PPG。一項(xiàng)日本研究提示，亞洲正常體重T2DM患者比肥胖患者的肝糖輸出更明顯。研究表明，二甲雙胍通過(guò)能量調(diào)節(jié)器AMPK途徑改善胰島素抵抗，減少肝糖輸出，同時(shí)調(diào)節(jié)體重，但不過(guò)度減重。

　　▲正常體重T2DM患者比非糖尿病患者胰島素抵抗已顯著增高

　　二甲雙胍用于正常體重T2DM患者的獲益

　　①?gòu)?qiáng)效降糖，不受體重指數(shù)（BMI）影響：MARCH研究受試者BMI處于19~30kg/m2，從該研究可見(jiàn)，二甲雙胍可有效降低中國(guó)新診斷T2DM患者的FPG、PPG和HbA1c水平。另一項(xiàng)中國(guó)研究顯示，二甲雙胍對(duì)不同BMI組的新診斷T2DM降HbA1c達(dá)1.8%，且組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

　　②降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，不受BMI影響：SPREAD研究顯示，與格列吡嗪相比，二甲雙胍使T2DM伴CAD患者（平均BMI約為25kg/m2）心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低46%。國(guó)外研究如UKPDS及其10年隨訪、REACH、HOME及SPREAD-DIMCAD研究也顯示出二甲雙胍的心血管獲益，可降低不同BMI的T2DM患者心血管風(fēng)險(xiǎn)（圖4）。而且，二甲雙胍也是2015年AACE指南推薦唯一認(rèn)為有心血管獲益的降糖藥。

　?、畚改c道耐受性，不受BMI影響：紀(jì)立農(nóng)教授研究最新亞組分析發(fā)現(xiàn)，不同BMI的T2DM患者二甲雙胍胃腸道反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異，且多為輕中度，大多在1周內(nèi)緩解。

　?、苓m度減重，不過(guò)度減重：紀(jì)立農(nóng)教授的研究顯示，二甲雙胍使肥胖患者體重平均下降2.9kg，超重患者下降2.8kg，正常體重者降幅最小，為1.5kg。這說(shuō)明，二甲雙胍的減重作用取決于基線BMI，基線BMI越高，減重作用越明顯，且不會(huì)過(guò)度減重。

　　▲二甲雙胍降低不同BMI的T2DM患者心血管風(fēng)險(xiǎn)

　　指南共識(shí)：二甲雙胍作為正常體重T2DM患者的首選及劑量推薦2010年及以后的中國(guó)T2DM指南均表示，無(wú)論BMI高低，只要不存在禁忌證，二甲雙胍都作為T(mén)2DM患者的首選用藥，并應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中。

　　《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》也推薦二甲雙胍作為正常體重T2DM患者的首選用藥，在可耐受情況下，逐漸加量至最佳有效劑量2000mg/d。TimminsP等的藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，二甲雙胍1000mgbid可維持24小時(shí)有效血藥濃度。

　　2014年JAMA刊登的系統(tǒng)綜述指出，二甲雙胍不損傷腎臟，在輕中度腎功能不全（eGFR30~60ml/min/1.73m2）患者中應(yīng)用，藥物水平維持在治療窗內(nèi)，乳酸濃度無(wú)顯著升高。2015ADA/EASDT2DM管理聲明允許對(duì)輕至中度但病情穩(wěn)定的慢性腎病患者予以二甲雙胍治療，僅在eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)停用。

　　真實(shí)世界數(shù)據(jù)：二甲雙胍作為首選藥物的臨床優(yōu)勢(shì)BerkowitzSA等關(guān)于糖尿病患者首選降糖藥物的療效比較研究（n=15516）顯示，使用二甲雙胍患者日后加用其他口服藥者比例最低（24.5%，P均<0.001），且首選二甲雙胍者日后加用胰島素比例也最低（5.1%）。我國(guó)一項(xiàng)T2DM口服藥物治療模式調(diào)查（n=9872）得出相似結(jié)論，即首選二甲雙胍患者日后改變治療方案者比例最低（圖5）。這兩項(xiàng)有關(guān)口服藥物應(yīng)用的大規(guī)模研究充分證明了二甲雙胍用于T2DM一線治療的意義。

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