由于高血糖與妊娠預后相關性研究提示，國際妊娠合并糖尿病研究組織將妊娠期糖尿病(GDM)的診斷標準進一步降低，使得GDM發(fā)病率可達15%～20%。但大約95%以上的GDM孕婦可以通過單純的醫(yī)學營養(yǎng)治療即可將血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕婦需要用胰島素治療才能將血糖控制在理想水平。

　　3種GDM孕婦需胰島素治療

　　GDM胰島素治療的指征包括采用醫(yī)學營養(yǎng)治療后2周血糖仍達不到以下標準者：

　　1.空腹血糖<5.3mmol/L、餐后1h血糖<7.8mmol/L、餐后2h血糖<6.7mmol/L，且只要有一項不達標者即需要用胰島素治療；

　　2.用醫(yī)學營養(yǎng)治療后血糖雖達到上述標準，但病人出現(xiàn)體重減輕者；

　　3.用醫(yī)學營養(yǎng)治療后血糖雖達到上述標準，病人體重也不減輕，但出現(xiàn)酮癥者。

　　因此，不能僅依據(jù)病人的血糖水平是否達標來決定是否用胰島素治療。

　　GDM使用胰島素的種類

　　按胰島素的來源可分為動物源胰島素、人胰島素和胰島素類似物，由于免疫原性問題臨床上較少使用動物胰島素，因為使用一段時間后機體會產(chǎn)生胰島素抗體而降低胰島素的作用效果。因而，臨床上較多使用人胰島素和胰島素類似物。

　　按胰島素的起效時間臨床上可以使用的胰島素有超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素，以及上述不同胰島素的混合制劑。

　　臨床上何時注射何種胰島素均是依據(jù)胰島素的藥效動力學及藥代動力學特點進行選擇。由于注射超短效胰島素后不需要等待太長時間進餐，因而更適合孕婦使用。較多研究也表明超短效胰島素治療效果不比短效胰島素差，且副反應明顯比短效胰島素少，尤其是低血糖的發(fā)生率更低。

　　治療GDM胰島素的使用劑量

　　由于GDM患者病情個體化差異較大，因而GDM患者使用胰島素沒有一個固定的劑量。通常在選擇劑量時需要考慮患者的孕周、血糖水平、體重指數(shù)。

　　以下公式可供選擇使用胰島素劑量時的參考：

　　早期妊娠0.1～0.3U/(kg·d)，

　　孕24～31周0.5～0.8U/(kg·d)，

　　孕32～35周0.9U/(kg·d)，

　　孕36～40周1.0U/(kg·d)，

　　體重以理想體重計算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但至妊娠后期，胰島素需求量可能減少，特別在夜間，這可能與胎兒需要熱量增加有關，而非胎盤功能減退。

　　上述公式計算出的胰島素使用量若超過20U，則應分次注射，若小于20U可以一次性注射。通常GDM孕婦上午的血糖較難控制，因而在早餐前的胰島素總量可達1d總量的2/3或1/2，而午、晚餐前胰島素用量占總量的1/3或1/2。

　　在開始使用胰島素時由于對患者胰島素敏感性不了解，故首次用量可以用計算出的總量的1/3～1/2。這樣不至于出現(xiàn)嚴重的低血糖。

　　初用胰島素一律用短效胰島素，待血糖穩(wěn)定后，再改用其他種類胰島素，胰島素用量宜小劑量開始，然后每隔2～3d根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量。每次調(diào)整以1～2U為宜，極少數(shù)為4U。

　　密切監(jiān)測血糖：最理想為監(jiān)測7次/d，即3餐前半小時及3餐后2h及夜間10時或午夜0時，但不易被孕婦接受，可采用晨空腹、餐后2h、晚餐前半小時、夜間10點時段監(jiān)測。待血糖控制穩(wěn)定后改為每周2次。

　　由于絕大多數(shù)GDM孕婦表現(xiàn)為早晨空腹血糖正常，而3餐后血糖升高，因而每天可使用3餐前注射3次短效或速效胰島素方案即能達到理想控制。少數(shù)GDM孕婦早晨空腹血糖也會升高，這時，除按上述3次/d注射方案外，還需在睡前注射1次中效胰島素以控制第2天早晨空腹血糖。

　　若血糖已經(jīng)控制接近達標，為減少注射次數(shù)增加患者的依從性可以改用混合胰島素注射方法。如早餐前及晚餐前2次注射混合胰島素也可以維持血糖的穩(wěn)定。有多種混合胰島素的劑型可供選擇，有30%的短效與70%的中效混合制劑，有短效和中效各占50%的劑型，也有速效和中效混合制劑。臨床上主要依據(jù)孕婦的血糖特點選擇性使用。

　　分娩期及剖宮產(chǎn)圍手術期胰島素使用

　　分娩當天停用胰島素，產(chǎn)程中每1～2h監(jiān)測1次血糖，避免血糖過高和過低的波動。及時發(fā)現(xiàn)血糖的變化、調(diào)整胰島素的用量，保持孕婦血糖正常以防發(fā)生酮癥酸中毒和新生兒低血糖非常重要。同時注意加強產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護，產(chǎn)程不宜太長。

　　產(chǎn)程中使血糖維持在5.6mmol/L左右(4.0~8.0mmol/L)，若血糖超過8.0mmol/L則可用適量胰島素。若血糖過低可用5%或10%葡萄糖注射液靜脈滴注。按每5g糖加1U胰島素的比例加入一定量的胰島素，使血糖穩(wěn)定維持在上述范圍內(nèi)。

　　產(chǎn)后胰島素的使用

　　GDM者分娩后多數(shù)患者不再需要胰島素治療，需要及時減量或停藥，防止發(fā)生低血糖。

　　糖尿病合并妊娠者，需減到孕前量或停用胰島素，一般先減至孕期用量的25%～40%，尤其是母乳喂養(yǎng)者更應適當減少產(chǎn)后胰島素用量。

　　剖宮產(chǎn)術后恢復正常飲食后需根據(jù)血糖監(jiān)測情況決定是否繼續(xù)使用胰島素。禁食期間仍需每天給予一定的葡萄糖。

　　治療GDM胰島素使用應注意：

　　保持患者的情緒穩(wěn)定、睡眠穩(wěn)定、飲食穩(wěn)定，否則會導致血糖的波動，若這時調(diào)整胰島素的用量就會出現(xiàn)不良反應；

　　告知在胰島素使用過程中如何及時發(fā)現(xiàn)和處理低血糖問題，可日常生活中隨身攜帶一些甜食，以備有低血糖預兆時使用；

　　患者隨身攜帶個人疾病信息卡，以便在低血糖暈厥時被發(fā)現(xiàn)和識別；在監(jiān)測血糖的同時監(jiān)測尿酮。