妊娠合并糖尿病孕婦并發(fā)酮癥酸中毒(diabeticketoac-idosis,DKA)是產(chǎn)科急重癥,一旦確診應給予及時而有效的治療,需內科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)作、迅速積極地處理,以降低母胎病死率。治療原則與非妊娠糖尿病DKA大致相同,包括積極補液,輸注胰島素降低血糖,糾正電解質紊亂,補充循環(huán)血容量和改善組織灌注,尋找并糾正誘因。
一、靜脈取血
檢測血糖、電解質、CO2CP、血肌酐、尿素氮、血氣分析、血常規(guī),尿常規(guī)并進行尿培養(yǎng),每1~2h重復1次。
二、補液治療
DKA患者常有嚴重脫水及低血容量,液體損失通??蛇_4000~8000mL。妊娠期DKA患者補液量要大于非妊娠DKA者,故補液是搶救酮癥酸中毒首要而關鍵的措施。
其目的是:恢復患者的循環(huán)血容量,增加組織灌注,有利于胰島素向外周組織轉運而發(fā)揮作用;降低胰島素拮抗劑的濃度,增強胰島素的敏感性;稀釋血糖,改善腎臟灌注,使腎小球濾過率增加,促進葡萄糖及酮體排泄而降低血糖,糾正酮癥。
補充液體的性質:酮癥酸中毒患者丟失的是低滲性液體,但應補充等滲液體,如0.9%氯化鈉溶液或林格液,這樣易于恢復血容量,同時能避免應用低滲性液體導致的細胞水腫加重,甚至發(fā)生腦水腫。林格液中含有鉀鹽,在補液初期應慎用。平衡鹽中含有堿性成分,一般不用。
開始治療時不能給予葡萄糖液,當血糖下降至13.9mmol/L時改用5%葡萄糖液,并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰島素。同時治療期間有建議配合使用胃管灌注溫0.9%氯化鈉或溫開水,但不宜用于有嘔吐、胃腸脹氣或上消化道出血者。治療同時還應給予吸氧,并囑患者左側臥位以避免主動脈-腔靜脈壓迫。
補液量及速度:與非孕期不同,對于孕婦尤其是合并妊娠期高血壓疾病或心血管疾病的患者,輸液量過多、速度過快,可能導致肺水腫、心功能衰竭的發(fā)生以及孕婦體重增長過快加重病情。
所以建議:在治療開始的2h內應快速補充9%氯化鈉溶液1000mL,前4h輸入所計算失水量1/3的液體,然后減慢補液速度,一般250mL/h,血糖<11.1mmol/L時,可停止輸液或進一步減少輸液量,24h輸液量應包括已丟失的水量和部分繼續(xù)失水量,一般為4000~6000mL,嚴重失水者可達6000~8000mL。補液期間可進食者,應鼓勵多飲水,適當減少輸液量。
三、胰島素治療
DKA患者不主張大劑量使用胰島素,以免發(fā)生遲發(fā)性低血糖、嚴重低血鉀、高乳酸血癥,以及因血糖下降過快引起體液滲透壓失衡而出現(xiàn)腦水腫;也不主張皮下注射胰島素,因為血循環(huán)不佳影響吸收;肌內注射胰島素理論上雖可達到較為穩(wěn)定的胰島素水平,但也同樣存在因血循環(huán)灌注因素而影響胰島素吸收的問題。
最佳的方法是從靜脈給予胰島素,以1~5U/h的速度持續(xù)滴入,可阻止酮癥酸中毒的病理生理變化又不至于出現(xiàn)嚴重不良反應,具體用法如下:
1.血糖過高、休克和(或)嚴重酸中毒和(或)昏迷等重癥患者,應酌情靜脈注射首次負荷劑量10~20U胰島素,然后靜脈持續(xù)滴注小劑量胰島素。
2.小劑量(短效)胰島素治療方案,通常將短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注(應另建輸液途徑),亦可間歇靜脈注射,劑量均為0.1U/(kg·h)。
使血清胰島素恒定達到100~200mU/L,血糖下降速度一般以每小時降低3.9~6.1mmol/L為宜,由此可以估計出血糖下降到13.9mmol/L時所需的時間。每1~2h復查血糖,若在補足液量的情況下2h后血糖下降不理想或進一步升高,提示患者對胰島素敏感性較低,胰島素劑量應加倍。
當血糖降至13.9mmol/L時開始輸入5%葡萄糖液,并按比例加入胰島素。如血糖降至11.1mmol/L,尿酮體轉陰、尿糖(-)或(+)時可停止靜脈輸液,并平穩(wěn)過渡至皮下注射胰島素。在決定停止靜脈輸液前1h,皮下注射短效胰島素8U,以防止血糖反跳,因為突然中斷靜脈胰島素而皮下胰島素仍未發(fā)揮作用時,可能使酮癥惡化。
3.胰島素治療也可采用皮下連續(xù)輸注式胰島素泵治療,它可以模擬正常胰島素分泌模式,持續(xù)24h向患者體內輸入微量胰島素。
胰島素用量為0.1U/(kg·h),當pH值正常,尿酮體轉陰后改按胰島素基礎量0.6~1.0U/(kg·h)給藥,加餐前負荷量持續(xù)皮下輸注胰島素,監(jiān)測3餐前、3餐后2h及睡前末梢血血糖,根據(jù)實測血糖值增減基礎量。
全天胰島素用量×50%÷3作為餐前大劑量,余50%÷24作為基礎量。根據(jù)各時點的血糖值,調整胰島素的泵入量,每天復查尿酮體直至轉為陰性。
四、糾正電解質紊亂
補鉀:在DKA治療前因為滲透性利尿,尿中排鉀、鈉、鎂、氯、磷酸根離子等,血鉀濃度可偏高、也可正?;蚱?,酸中毒時,K+從細胞內釋放到細胞外,經(jīng)腎小管與H+競爭排出,同時失水使血液濃縮和腎排K+減少,所以在治療前血K+濃度不能反映體內缺鉀的程度。但在治療開始后,表現(xiàn)為低血K+,其原因為:
1.補液引起細胞外液稀釋,且隨著細胞脫水和酸中毒的糾正,細胞外K+與細胞內H+交換,均可使K+進入細胞內;
2.血容量恢復,腎臟灌注增加,尿量增多,使尿K+排出增多;
3.胰島素能促進K+進入細胞內,血糖下降,使水分向細胞內轉移,將K+帶入細胞內;
4.細胞內糖原合成增多,利用K+,故經(jīng)補液、胰島素治療4~6h后,血K+常明顯下降,甚至達到嚴重的低K+狀態(tài)。
除患者已有腎功能不全、無尿或高血鉀(血K+>6mmol/L)應暫緩補鉀外,一般在開始靜脈滴注胰島素和患者有尿后應立即補鉀,開始2~4h通過靜脈輸液每小時補鉀量為20mmol/L(相當于氯化鉀1.5g);
血鉀正常,尿量>40mL/h,也立即開始補鉀;
血鉀正常、尿量<30mL/h,暫緩補鉀,待尿量增加后再開始補鉀;
血鉀高于正常,暫緩補鉀,24h氯化鉀總量6~8g,部分稀釋后靜脈輸入,部分口服。
DKA治療過程密切監(jiān)測心電圖和血K+濃度,尤其在治療過程中注意嚴重低血鉀的發(fā)生,一般每輸液1000mL測血K+1次,若胰島素用量>0.1U/(kg·h),血K+監(jiān)測的間隔時間應更短,在患者恢復進食后,仍需繼續(xù)口服補鉀5~7d。
補堿:酸中毒主要由酮體中酸性代謝物引起,經(jīng)輸液和胰島素治療后,酮體水平下降,酸中毒可自行糾正,一般不必補堿。不當?shù)难a堿可引起低血鉀、高血鈉和反應性堿中毒,并可造成組織缺氧加重,一般輕、中度酸中毒在給予胰島素治療后可隨著代謝紊亂的糾正而恢復,但嚴重的酸中毒,影響心血管、呼吸和神經(jīng)功能,應給予相應治療,但補堿不宜過多、過快。
補堿指征為pH<7.1或HCO3-<10mmol/L,一般選擇5%碳酸氫鈉溶液100~200mL,一般僅給1~2次,不宜用乳酸鈉;當pH>7.2或HCO3->15mmol/L時停止補堿。
五、產(chǎn)科處理
早孕期合并DKA,尤其是長時間未得到糾正者,有引起胎兒畸形的可能。建議在酮癥酸中毒得到糾正后,終止妊娠;中晚孕期合并DKA,一般不會導致胎兒畸形,但長時間未予糾正可影響胎兒腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。因此,應積極治療,盡快緩解病情,以減少對胎兒的影響。
積極治療母體DKA的同時必須持續(xù)監(jiān)測并評估胎兒情況。一般經(jīng)過吸氧、左側臥位,糾正高血糖與酸中毒后,能夠改善胎兒缺氧狀況。孕婦病情穩(wěn)定后,胎兒窘迫即明顯好轉。滅酮糾酸后,若胎兒窘迫持續(xù)存在,應盡早結束妊娠,以防胎死宮內。胎心監(jiān)測無反應或反復的晚期減速可能提示胎兒有某種程度的危險,但并非立即分娩的指征。急癥剖宮產(chǎn)雖然可能對胎兒有益,但可引起母體病情進一步加重。
研究發(fā)現(xiàn),一旦高血糖和酸中毒逆轉,母體病情穩(wěn)定,胎兒的危險性也明顯降低。如果發(fā)生早產(chǎn),可選用口服鈣離子阻滯劑硝苯地平或靜脈滴注硫酸鎂進行保胎,應盡量避免使用β2受體激動劑,以免影響血糖。分娩時機及分娩方式原則上盡量期待至妊娠38~39周終止妊娠。
血糖控制不滿意,伴發(fā)血管病變,并發(fā)妊娠期高血壓疾病重度子癇前期、嚴重感染、胎兒窘迫,促胎肺成熟治療后應立即終止妊娠。分娩方式視病情決定,必要時適當放寬剖宮產(chǎn)指征。分娩期注意休息、鎮(zhèn)靜,給予適當飲食,嚴密控制血糖、尿糖及酮體變化,及時調整胰島素用量,加強胎兒監(jiān)護。
陰道分娩:
臨產(chǎn)時情緒緊張及疼痛可使血糖波動,胰島素用量不易掌握,嚴格控制產(chǎn)時血糖水平對母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食,產(chǎn)程中應停用皮下注射胰島素,靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加胰島素,根據(jù)產(chǎn)程中測得血糖值調整靜脈輸液速度和胰島素的用量,應在12h內結束分娩,如果產(chǎn)程過長易加重酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染。
剖宮產(chǎn):
手術前1d停止應用夜間中效胰島素,手術日停止皮下注射短效胰島素,一般在早上監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平給予小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。術后每2~4h測血糖1次,直至飲食恢復。
胎盤排出后,體內抗胰島素物質迅速減少,胰島素用量應減少至分娩前的l/3~l/2,并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調整用量。
新生兒出生時應留臍血,進行血糖,胰島素,膽紅素,紅細胞壓積,血紅蛋白,鈣、磷、鎂等測定。無論出生時新生兒狀態(tài)如何,均應視為高危新生兒,需給予監(jiān)護,注意保暖和吸氧。重點防止新生兒低血糖,應在開奶同時,定期滴服葡萄糖液。
六、預防
目前,妊娠合并DKA的診治有很大的進步,但母兒均有一定的病死率,預防是至關重要的。應做到:
1.將GDM篩查列為常規(guī),以盡早診斷GDM,加強孕期管理,密切監(jiān)測血糖、尿酮變化。
2.合理控制飲食,孕婦應每日保證攝入250g以上的碳水化合物以預防饑餓糖代謝紊亂,每次行尿糖測定時應行尿酮體測定,對發(fā)生酮癥的患者應多飲水及多食用堿性食物,如綠色蔬菜。
3.積極預防各種感染,尤其是急性感染。
4.對胰島素的用量要根據(jù)具體情況(飲食、活動量等)及時調整,以保證體內有足夠的胰島素,尤其1型DM患者不要隨意減量或中斷胰島素治療。
5.一旦尿中出現(xiàn)了酮體應及時治療,預防糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。
妊娠是婦女特殊的生理階段,易情緒緊張,血糖水平波動大,血糖控制的難度增加。適當?shù)男睦碚{節(jié)很有必要。
妊娠合并DKA在臨床表現(xiàn)及處理上都有其特殊性,臨床醫(yī)生應充分認識妊娠合并DKA對孕婦和胎兒的危害及其臨床特點,重視孕期酮癥酸中毒的預防,掌握其診斷和治療的特點,以減少酮癥酸中毒對孕婦和圍生兒的不良影響。
總之,早期預防、早期識別、積極處理是診治妊娠合并DKA的關鍵。
用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運動基礎上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價: ¥58適用于控制飲食、運動療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不適用于1型糖尿病(例如,有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療)、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅昏迷或昏迷的治療。
健客價: ¥16適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者,這類糖尿病患者的胰島細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等),不合并妊娠,無嚴重的慢性并發(fā)癥。
健客價: ¥18適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2-3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者,這類糖尿病患者的胰島β細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等),不合并妊娠、無嚴得的慢性并發(fā)癥。
健客價: ¥9.9適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者,這類糖尿病患者的胰島b 細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等)。
健客價: ¥25適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病者,這類糖尿病患者的胰島 細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等),不合并妊娠,無嚴重的慢性并發(fā)癥。
健客價: ¥38