妊娠合并糖尿病孕婦并發(fā)酮癥酸中毒(diabeticketoac-idosis，DKA)是產(chǎn)科急重癥，一旦確診應給予及時而有效的治療，需內科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)作、迅速積極地處理，以降低母胎病死率。治療原則與非妊娠糖尿病DKA大致相同，包括積極補液，輸注胰島素降低血糖，糾正電解質紊亂，補充循環(huán)血容量和改善組織灌注，尋找并糾正誘因。

　　一、靜脈取血

　　檢測血糖、電解質、CO2CP、血肌酐、尿素氮、血氣分析、血常規(guī)，尿常規(guī)并進行尿培養(yǎng)，每1～2h重復1次。

　　二、補液治療

　　DKA患者常有嚴重脫水及低血容量，液體損失通?？蛇_4000～8000mL。妊娠期DKA患者補液量要大于非妊娠DKA者，故補液是搶救酮癥酸中毒首要而關鍵的措施。

　　其目的是：恢復患者的循環(huán)血容量，增加組織灌注，有利于胰島素向外周組織轉運而發(fā)揮作用；降低胰島素拮抗劑的濃度，增強胰島素的敏感性；稀釋血糖，改善腎臟灌注，使腎小球濾過率增加，促進葡萄糖及酮體排泄而降低血糖，糾正酮癥。

　　補充液體的性質：酮癥酸中毒患者丟失的是低滲性液體，但應補充等滲液體，如0.9%氯化鈉溶液或林格液，這樣易于恢復血容量，同時能避免應用低滲性液體導致的細胞水腫加重，甚至發(fā)生腦水腫。林格液中含有鉀鹽，在補液初期應慎用。平衡鹽中含有堿性成分，一般不用。

　　開始治療時不能給予葡萄糖液，當血糖下降至13.9mmol/L時改用5%葡萄糖液，并按每2～4g葡萄糖加入1U短效胰島素。同時治療期間有建議配合使用胃管灌注溫0.9%氯化鈉或溫開水，但不宜用于有嘔吐、胃腸脹氣或上消化道出血者。治療同時還應給予吸氧，并囑患者左側臥位以避免主動脈-腔靜脈壓迫。

　　補液量及速度：與非孕期不同，對于孕婦尤其是合并妊娠期高血壓疾病或心血管疾病的患者，輸液量過多、速度過快，可能導致肺水腫、心功能衰竭的發(fā)生以及孕婦體重增長過快加重病情。

　　所以建議：在治療開始的2h內應快速補充9%氯化鈉溶液1000mL，前4h輸入所計算失水量1/3的液體，然后減慢補液速度，一般250mL/h，血糖＜11.1mmol/L時，可停止輸液或進一步減少輸液量，24h輸液量應包括已丟失的水量和部分繼續(xù)失水量，一般為4000～6000mL，嚴重失水者可達6000～8000mL。補液期間可進食者，應鼓勵多飲水，適當減少輸液量。

　　三、胰島素治療

　　DKA患者不主張大劑量使用胰島素，以免發(fā)生遲發(fā)性低血糖、嚴重低血鉀、高乳酸血癥，以及因血糖下降過快引起體液滲透壓失衡而出現(xiàn)腦水腫；也不主張皮下注射胰島素，因為血循環(huán)不佳影響吸收；肌內注射胰島素理論上雖可達到較為穩(wěn)定的胰島素水平，但也同樣存在因血循環(huán)灌注因素而影響胰島素吸收的問題。

　　最佳的方法是從靜脈給予胰島素，以1～5U/h的速度持續(xù)滴入，可阻止酮癥酸中毒的病理生理變化又不至于出現(xiàn)嚴重不良反應，具體用法如下：

　　1．血糖過高、休克和(或)嚴重酸中毒和(或)昏迷等重癥患者，應酌情靜脈注射首次負荷劑量10～20U胰島素，然后靜脈持續(xù)滴注小劑量胰島素。

　　2．小劑量(短效)胰島素治療方案，通常將短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注(應另建輸液途徑)，亦可間歇靜脈注射，劑量均為0.1U/(kg·h)。

　　使血清胰島素恒定達到100～200mU/L，血糖下降速度一般以每小時降低3.9～6.1mmol/L為宜，由此可以估計出血糖下降到13.9mmol/L時所需的時間。每1～2h復查血糖，若在補足液量的情況下2h后血糖下降不理想或進一步升高，提示患者對胰島素敏感性較低，胰島素劑量應加倍。

　　當血糖降至13.9mmol/L時開始輸入5%葡萄糖液，并按比例加入胰島素。如血糖降至11.1mmol/L，尿酮體轉陰、尿糖(－)或(+)時可停止靜脈輸液，并平穩(wěn)過渡至皮下注射胰島素。在決定停止靜脈輸液前1h，皮下注射短效胰島素8U，以防止血糖反跳，因為突然中斷靜脈胰島素而皮下胰島素仍未發(fā)揮作用時，可能使酮癥惡化。

　　3．胰島素治療也可采用皮下連續(xù)輸注式胰島素泵治療，它可以模擬正常胰島素分泌模式，持續(xù)24h向患者體內輸入微量胰島素。

　　胰島素用量為0.1U/(kg·h)，當pH值正常，尿酮體轉陰后改按胰島素基礎量0.6～1.0U/(kg·h)給藥，加餐前負荷量持續(xù)皮下輸注胰島素，監(jiān)測3餐前、3餐后2h及睡前末梢血血糖，根據(jù)實測血糖值增減基礎量。

　　全天胰島素用量×50%÷3作為餐前大劑量，余50%÷24作為基礎量。根據(jù)各時點的血糖值，調整胰島素的泵入量，每天復查尿酮體直至轉為陰性。

　　四、糾正電解質紊亂

　　補鉀：在DKA治療前因為滲透性利尿，尿中排鉀、鈉、鎂、氯、磷酸根離子等，血鉀濃度可偏高、也可正?；蚱?，酸中毒時，K+從細胞內釋放到細胞外，經(jīng)腎小管與H+競爭排出，同時失水使血液濃縮和腎排K+減少，所以在治療前血K+濃度不能反映體內缺鉀的程度。但在治療開始后，表現(xiàn)為低血K+，其原因為：

　　1．補液引起細胞外液稀釋，且隨著細胞脫水和酸中毒的糾正，細胞外K+與細胞內H+交換，均可使K+進入細胞內；

　　2．血容量恢復，腎臟灌注增加，尿量增多，使尿K+排出增多；

　　3．胰島素能促進K+進入細胞內，血糖下降，使水分向細胞內轉移，將K+帶入細胞內；

　　4．細胞內糖原合成增多，利用K+，故經(jīng)補液、胰島素治療4～6h后，血K+常明顯下降，甚至達到嚴重的低K+狀態(tài)。

　　除患者已有腎功能不全、無尿或高血鉀(血K+＞6mmol/L)應暫緩補鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和患者有尿后應立即補鉀，開始2～4h通過靜脈輸液每小時補鉀量為20mmol/L(相當于氯化鉀1.5g)；

　　血鉀正常，尿量＞40mL/h，也立即開始補鉀；

　　血鉀正常、尿量＜30mL/h，暫緩補鉀，待尿量增加后再開始補鉀；

　　血鉀高于正常，暫緩補鉀，24h氯化鉀總量6～8g，部分稀釋后靜脈輸入，部分口服。

　　DKA治療過程密切監(jiān)測心電圖和血K+濃度，尤其在治療過程中注意嚴重低血鉀的發(fā)生，一般每輸液1000mL測血K+1次，若胰島素用量＞0.1U/(kg·h)，血K+監(jiān)測的間隔時間應更短，在患者恢復進食后，仍需繼續(xù)口服補鉀5～7d。

　　補堿：酸中毒主要由酮體中酸性代謝物引起，經(jīng)輸液和胰島素治療后，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正，一般不必補堿。不當?shù)难a堿可引起低血鉀、高血鈉和反應性堿中毒，并可造成組織缺氧加重，一般輕、中度酸中毒在給予胰島素治療后可隨著代謝紊亂的糾正而恢復，但嚴重的酸中毒，影響心血管、呼吸和神經(jīng)功能，應給予相應治療，但補堿不宜過多、過快。

　　補堿指征為pH＜7.1或HCO3－＜10mmol/L，一般選擇5%碳酸氫鈉溶液100～200mL，一般僅給1～2次，不宜用乳酸鈉;當pH＞7.2或HCO3－＞15mmol/L時停止補堿。

　　五、產(chǎn)科處理

　　早孕期合并DKA，尤其是長時間未得到糾正者，有引起胎兒畸形的可能。建議在酮癥酸中毒得到糾正后，終止妊娠；中晚孕期合并DKA，一般不會導致胎兒畸形，但長時間未予糾正可影響胎兒腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。因此，應積極治療，盡快緩解病情，以減少對胎兒的影響。

　　積極治療母體DKA的同時必須持續(xù)監(jiān)測并評估胎兒情況。一般經(jīng)過吸氧、左側臥位，糾正高血糖與酸中毒后，能夠改善胎兒缺氧狀況。孕婦病情穩(wěn)定后，胎兒窘迫即明顯好轉。滅酮糾酸后，若胎兒窘迫持續(xù)存在，應盡早結束妊娠，以防胎死宮內。胎心監(jiān)測無反應或反復的晚期減速可能提示胎兒有某種程度的危險，但并非立即分娩的指征。急癥剖宮產(chǎn)雖然可能對胎兒有益，但可引起母體病情進一步加重。

　　研究發(fā)現(xiàn)，一旦高血糖和酸中毒逆轉，母體病情穩(wěn)定，胎兒的危險性也明顯降低。如果發(fā)生早產(chǎn)，可選用口服鈣離子阻滯劑硝苯地平或靜脈滴注硫酸鎂進行保胎，應盡量避免使用β2受體激動劑，以免影響血糖。分娩時機及分娩方式原則上盡量期待至妊娠38～39周終止妊娠。

　　血糖控制不滿意，伴發(fā)血管病變，并發(fā)妊娠期高血壓疾病重度子癇前期、嚴重感染、胎兒窘迫，促胎肺成熟治療后應立即終止妊娠。分娩方式視病情決定，必要時適當放寬剖宮產(chǎn)指征。分娩期注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當飲食，嚴密控制血糖、尿糖及酮體變化，及時調整胰島素用量，加強胎兒監(jiān)護。

　　陰道分娩：

　　臨產(chǎn)時情緒緊張及疼痛可使血糖波動，胰島素用量不易掌握，嚴格控制產(chǎn)時血糖水平對母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中應停用皮下注射胰島素，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測得血糖值調整靜脈輸液速度和胰島素的用量，應在12h內結束分娩，如果產(chǎn)程過長易加重酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染。

　　剖宮產(chǎn)：

　　手術前1d停止應用夜間中效胰島素，手術日停止皮下注射短效胰島素，一般在早上監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平給予小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。術后每2～4h測血糖1次，直至飲食恢復。

　　胎盤排出后，體內抗胰島素物質迅速減少，胰島素用量應減少至分娩前的l/3～l/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調整用量。

　　新生兒出生時應留臍血，進行血糖，胰島素，膽紅素，紅細胞壓積，血紅蛋白，鈣、磷、鎂等測定。無論出生時新生兒狀態(tài)如何，均應視為高危新生兒，需給予監(jiān)護，注意保暖和吸氧。重點防止新生兒低血糖，應在開奶同時，定期滴服葡萄糖液。

　　六、預防

　　目前，妊娠合并DKA的診治有很大的進步，但母兒均有一定的病死率，預防是至關重要的。應做到：

　　1．將GDM篩查列為常規(guī)，以盡早診斷GDM，加強孕期管理，密切監(jiān)測血糖、尿酮變化。

　　2．合理控制飲食，孕婦應每日保證攝入250g以上的碳水化合物以預防饑餓糖代謝紊亂，每次行尿糖測定時應行尿酮體測定，對發(fā)生酮癥的患者應多飲水及多食用堿性食物，如綠色蔬菜。

　　3．積極預防各種感染，尤其是急性感染。

　　4．對胰島素的用量要根據(jù)具體情況(飲食、活動量等)及時調整，以保證體內有足夠的胰島素，尤其1型DM患者不要隨意減量或中斷胰島素治療。

　　5．一旦尿中出現(xiàn)了酮體應及時治療，預防糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。

　　妊娠是婦女特殊的生理階段，易情緒緊張，血糖水平波動大，血糖控制的難度增加。適當?shù)男睦碚{節(jié)很有必要。

　　妊娠合并DKA在臨床表現(xiàn)及處理上都有其特殊性，臨床醫(yī)生應充分認識妊娠合并DKA對孕婦和胎兒的危害及其臨床特點，重視孕期酮癥酸中毒的預防，掌握其診斷和治療的特點，以減少酮癥酸中毒對孕婦和圍生兒的不良影響。

　　總之，早期預防、早期識別、積極處理是診治妊娠合并DKA的關鍵。