大部分中國(guó)2型糖尿病（T2DM）患者伴有餐后血糖升高，餐后血糖升高與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展明顯相關(guān)。

　　近期，我國(guó)相關(guān)專家制定了《中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)》（征求意見稿），主要內(nèi)容摘錄如下：

　　餐后高血糖的檢測(cè)

　　1．檢測(cè)對(duì)象

　　對(duì)于以下臨床狀態(tài)的患者人群，餐后血糖的密切監(jiān)測(cè)應(yīng)尤為重視：

　　任何HbA1c不達(dá)標(biāo)的T2DM患者均應(yīng)檢測(cè)餐后血糖，尤其是空腹血糖達(dá)標(biāo)、而HbA1c不達(dá)標(biāo)的患者。例如，空腹血糖<6.0mmol/L，但HbA1c>7.0%的患者；

　　低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如使用促泌劑或胰島素治療、進(jìn)餐不規(guī)律或餐后劇烈運(yùn)動(dòng)的患者；

　　使用降糖藥物尤其是降低餐后血糖藥物時(shí)，可通過監(jiān)測(cè)餐后血糖評(píng)價(jià)療效和指導(dǎo)藥物劑量的調(diào)整。

　　2．檢測(cè)方法

　　糖尿病患者應(yīng)定期進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG），建議3～6個(gè)月檢測(cè)一次HbA1c，指血(毛細(xì)血管血糖)的測(cè)定因其簡(jiǎn)單易操作被臨床廣泛采用。而對(duì)于采用胰島素強(qiáng)化治療、血糖波動(dòng)較大及低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）。1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-AG）也是反應(yīng)短期餐后高血糖以及血糖波動(dòng)的指標(biāo)，但其與并發(fā)癥的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。

　　3．餐后血糖與血糖波動(dòng)

　　血糖波動(dòng)包括日間血糖波動(dòng)和日內(nèi)血糖波動(dòng)，需要連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖來計(jì)算波動(dòng)的大小。餐后血糖升高和低血糖構(gòu)成日內(nèi)血糖波動(dòng)，但餐后高血糖是日內(nèi)血糖波動(dòng)的最主要原因。進(jìn)餐引起的血糖波動(dòng)與飲食習(xí)慣密切相關(guān)，如飲食量、食物種類（不同升糖指數(shù)（GI）的食物）、進(jìn)食次數(shù)等。T2DM患者的日內(nèi)血糖波動(dòng)明顯高于非糖尿病人群，主要原因在于餐后高血糖。常見的評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的指標(biāo)見表2。

　　餐后高血糖的管理

　　1.餐后高血糖的控制目標(biāo)

　　控制餐后血糖對(duì)于HbA1c達(dá)標(biāo)及減少血糖波動(dòng)非常重要，設(shè)定HbA1c目標(biāo)值應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定，與此相對(duì)應(yīng)的餐后血糖控制目標(biāo)也應(yīng)遵循個(gè)體化原則。一般人群推薦餐后血糖控制目標(biāo)見表3，根據(jù)HbA1c的控制目標(biāo)決定餐后血糖控制目標(biāo)值也可參考表1。

　　2.控制餐后血糖的方法

　　生活方式干預(yù)：飲食的質(zhì)和量均影響餐后血糖。高GI飲食可導(dǎo)致餐后血糖顯著升高，且增加血糖曲線下面積（areaundercurve，AUC）。分別攝入低GI的飲食與高GI飲食可使HbA1c相差0.5%～0.7%。

　　餐后運(yùn)動(dòng)可以降低T2DM患者餐后血糖，降低的幅度與運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間和頻率密切相關(guān)，但較少影響空腹血糖。

　　降糖藥物：各種降糖藥物均能不同程度地降低空腹和餐后血糖，但以降低餐后血糖為主的口服降糖藥包括α-糖苷酶抑制劑、短效磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑、二肽基肽酶-4（dipeptidylpeptidase4，DPP-4）抑制劑；注射制劑包括短效胰島素及其類似物、胰高血糖素樣肽-1（glucagon-likepeptide-1，GLP-1）受體激動(dòng)劑。

　　以降低餐后血糖為主的口服降糖藥物

　　α-糖苷酶抑制劑能延緩碳水化合物在小腸上段的吸收，降低餐后高血糖和減少血糖波動(dòng)，包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制劑可降低HbA1c約0.5%。中國(guó)的MARCH研究表明，新診斷的T2DM患者采用阿卡波糖300mg/d治療，HbA1c降幅達(dá)1.1%（可能包括部分安慰劑效應(yīng)）并可減低體重。薈萃分析結(jié)果顯示，在二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上采用α-糖苷酶抑制劑治療改善體重的效果與GLP-1受體激動(dòng)劑相當(dāng)。

　　α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（腹脹、腹瀉、惡心、肛門排氣增多等），小劑量開始、逐漸加量可減少胃腸道不良反應(yīng)。α-糖苷酶抑制劑單獨(dú)使用一般不發(fā)生低血糖，甚至可減少反應(yīng)性低血糖，總體耐受性良好。α-糖苷酶抑制劑與其他降糖藥物聯(lián)合使用，可進(jìn)一步改善血糖并減少體重增加。與胰島素促泌劑或胰島素合用時(shí)，如果出現(xiàn)低血糖，應(yīng)采取口服或靜脈注射葡萄糖糾正。

　　短效磺脲類促泌劑通過與胰島β細(xì)胞膜上的磺脲類受體結(jié)合，促進(jìn)胰島素分泌，通過增加體內(nèi)胰島素水平降低血糖。常用的短效磺脲類藥物包括格列吡嗪和格列喹酮，可降低HbA1c約1.0%。磺脲類藥物可導(dǎo)致低血糖，更易在老年及肝、腎功能不全的患者中發(fā)生。磺脲類藥物可增加體重，腎功能不全的患者可考慮選用格列喹酮。

　　格列奈類藥物降糖機(jī)制類似磺脲類，但起效更快，改善胰島素早相分泌更明顯，主要降低餐后血糖，包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈，降低HbA1c0.5%～1.0%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)或與其他非促泌劑類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用。常見不良反應(yīng)為低血糖和體重增加，但嚴(yán)重程度較磺脲類藥物輕。腎功能不全的患者可選擇瑞格列奈。

　　DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4酶對(duì)GLP-1的降解，提高周圍血GLP-1水平2～3倍，進(jìn)而促進(jìn)β細(xì)胞分泌胰島素、抑制胰高血糖素，降低餐后血糖，可降低HbA1c0.4%～0.9%。此類藥物包括西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。DPP-4酶抑制劑單獨(dú)使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)小。DPP-4抑制劑對(duì)體重的作用為中性或輕度增加。

　　降低餐后血糖為主的注射制劑

　　胰島素是T2DM患者降糖治療的有效手段，短效人胰島素和速效胰島素類似物主要用于控制餐后血糖。短效胰島素一般在餐前15～30min皮下注射；速效胰島素類似物可在餐前即刻皮下注射，個(gè)別情況（如進(jìn)餐量無法估計(jì)）可餐后即刻注射，注射后30～60min作用達(dá)到高峰。速效胰島素類似物降糖能力與短效人胰島素相當(dāng)，但在模擬生理性胰島素分泌、降低餐后血糖幅度和低血糖風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于人胰島素，而且餐前即刻注射更為方便，有助于提高治療依從性。此外，預(yù)混胰島素制劑包含一定比例的短效/速效胰島素，同樣可降低餐后血糖。胰島素治療可引起低血糖，并增加體重。

　　短效GLP-1受體激動(dòng)劑可刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素的分泌、延緩胃排空、增加飽腹感和減少進(jìn)食量而降低餐后血糖，目前臨床使用的制劑包括短效艾塞那肽。GLP-1受體激動(dòng)劑可降低HbA1c0.8%～1.5%。其顯著特點(diǎn)是降糖的同時(shí)，大部分患者可減輕體重、降低TG和收縮壓。常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，可隨著治療時(shí)間（大約2周）延長(zhǎng)逐漸減弱。單用低血糖發(fā)生率低，與胰島素促泌劑合用可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　3.特殊人群餐后高血糖控制藥物的選擇

　　老年T2DM：已經(jīng)確診的老年T2DM患者HbA1c>7.0%時(shí)，需要考慮口服單藥或降糖藥物聯(lián)合治療。二甲雙胍是治療T2DM的基礎(chǔ)用藥，但以降低空腹血糖為主；α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑主要降低餐后血糖，這兩種藥物都不增加低血糖發(fā)生，且耐受性良好。由于老年人群的特殊性，在使用胰島素促泌劑或胰島素之前應(yīng)認(rèn)真考慮低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

　　T2DM合并心血管系統(tǒng)疾?。篢2DM合并心血管系統(tǒng)疾病患者餐后血糖較高時(shí)可選用α-糖苷酶抑制劑、格列奈類或短效促泌劑。當(dāng)HbA1c>9.0%時(shí)可根據(jù)患者情況選擇聯(lián)合用藥的方案。如果兩種口服降糖藥物聯(lián)合治療3個(gè)月以上血糖不達(dá)標(biāo)，可考慮起始胰島素治療或GLP-1受體激動(dòng)劑或3種口服降糖藥物聯(lián)合治療。