糖尿病規(guī)范化治療僅僅是完成了第一層次的提高，第二層次是根據(jù)病人的特點進(jìn)行個體化治療。

　　病例詳情

　　病例一

　　患者農(nóng)民，患2型糖尿病10年，近幾年輾轉(zhuǎn)我市幾家綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療，用過多種胰島素，住院期間血糖控制不達(dá)標(biāo)，出院后情況不樂觀，長期在高血糖的內(nèi)環(huán)境中生存，并發(fā)癥也漸顯，視網(wǎng)膜病變已形成。

　　本次門診隨機血糖26.8mmol/L，近三月口服二甲雙胍片，早-諾和靈30R14u；晚－長秀林12uIH，期間用過諾和銳。經(jīng)強化治療后，血糖控制不到理想水平。自訴飲食無法達(dá)到嚴(yán)格控制，無法回憶清楚相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)。

　　近三月，全天血糖三餐前均超過10mmol/L。輔助檢查：肝腎功能正常，本次門診隨機血糖26.8mmol/L。近三月，全天血糖三餐前均超過10mmol/L，三餐后20mmol/L左右，C肽不詳。

　　病例問題

　　1.下一步該如何選擇胰島素及調(diào)整劑量。

　　2.低收入患者個體化的治療方案。

　　病例二

　　患者女性，74歲，糖尿病8年，2007年發(fā)現(xiàn)糖尿病后，當(dāng)時血糖7.8mmol/l，口服消渴丸，3粒/次bid，血糖控制平穩(wěn)。兩年后血糖升高，消渴丸改服為，5粒/次，bid，血糖控制平穩(wěn)。

　　患者也曾口服二甲雙瓜腸溶片后，因胃腸副作用大而停藥，改服糖適平每次1片，早晚各一次近半年來，患者血糖不穩(wěn)，增加消渴丸口服劑量為8粒/次，bid。測最高血糖8.5mmol/l。

　　目前患者只檢查過餐前，餐后2小時血糖，無其他檢查。最近半年來測晨空腹血糖7-8.5mmol/l，早餐后2小時血糖總是10-12.8mmol/l。午餐2小時后血糖5.8mmol/l。

　　其余時間段沒有測過血糖，本院關(guān)于糖尿病檢查項目只有測血糖，也沒有到過其它地方就診。既往飲食習(xí)慣規(guī)律，本次測血糖早晚餐后2小時12.5mmol/l和7.8mmol/l。輔助檢查：生化全項均正常。

　　病例問題

　　患者是否對消渴丸產(chǎn)生耐藥，現(xiàn)改服糖適平1片/bid，bid，是否還有更好的治療方案？

　　核心討論問題

　　關(guān)于2型糖尿病如何選擇胰島素及調(diào)整劑量。

　　病例討論

　　李乃適：首先我在這里簡單說一下為什么今天我希望在這里和大家討論一下2型糖尿病的個體化治療。其實近10年有關(guān)糖尿病的指南在不斷制定出來并被推廣，看起來糖尿病尤其是2型糖尿病的治療似乎非常簡單并易于操作，那么我們是不是就認(rèn)為糖尿病很簡單很容易處理好呢？

　　我的觀點：某種意義上來說，這種觀點有一定道理：指南的推廣使糖尿病的規(guī)范化治療得到很好地推動。但是僅有規(guī)范化治療僅僅是完成了第一層次的提高，第二層次是根據(jù)病人的特點進(jìn)行個體化治療。

　　個體化治療的概念是基于2型糖尿病的異質(zhì)性而相應(yīng)產(chǎn)生的。隨著以后糖尿病的治療要求基本上在社區(qū)完成，個體化治療的思想在基層的推廣將特別重要，我還是先說一點我的原則，一會再根據(jù)原理進(jìn)行例1的討論，內(nèi)分泌腺功能減退治療原則：“缺什么補什么”，但其激素補充治療比較復(fù)雜，不像甲減。

　　因而最易成功的方法必須是盡可能接近正常人生理性胰島素分泌，正常人胰島素分泌可以理解為基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素的結(jié)合，給大家看下示意圖

　　李乃適：3個紅色峰就是餐時胰島素，紫色是基礎(chǔ)胰島素。餐時胰島素容易理解，就是對付吃飯引起的血糖升高。基礎(chǔ)胰島素是維持人體基本功能的，每時每刻都有，但是量很低。

　　所以越接近正常人胰島素分泌的胰島素用法，越容易維持血糖穩(wěn)定，如段大夫所說，胰島素泵是最靈活可以模擬任何形式的胰島素分泌，是最接近生理的，當(dāng)然缺點是貴。

　　然后再次一等的是超長效胰島素類似物+3餐前超短效類似物。看圖2也比較直觀。再次一等的是用短效胰島素替代餐時胰島素，中效胰島素睡前替代夜里的基礎(chǔ)胰島素。白天的基礎(chǔ)胰島素要靠短效的拖尾效應(yīng)。

　　看第三張圖。還有一種是預(yù)混胰島素的打法，就是把短效和中效胰島素按比例配在一起，打兩次，早晚餐前，這方法減少打針次數(shù)，但不夠接近生理，見最后一圖。

　　那么我們來看例1，晚上長秀霖12單位是替代基礎(chǔ)胰島素的，而早餐時的預(yù)混胰島素又加了一部分的基礎(chǔ)胰島素，因此這種配伍不合理；而餐時胰島素只能由早晨的這一次預(yù)混胰島素的速效成分來替代，顯然對午餐和晚餐沒有替代的措施，

　　因此這一方案極不合理，可以考慮首先改為長秀霖+3餐前短效或速效胰島素的方案，然后監(jiān)測血糖并調(diào)整，在血糖控制合適的時候，看情況可以考慮試試能不能調(diào)整為2次預(yù)混胰島素。

　　高大夫?qū)Σ±脑u論我很同意，理論上應(yīng)該補充這方面信息，我們姑且先認(rèn)為患者肝腎功能均無大礙，個體化治療的原則，一方面要依照內(nèi)分泌學(xué)的治療原則，另一方面要根據(jù)患者血糖變化的規(guī)律去調(diào)整。

　　醫(yī)生A：30r人胰島素能完全代替短效和中效嗎？

　　李乃適：其實應(yīng)該說不能精確替代，有時候胰島素該升高了，30R提供的不夠，不足的部分靠自身胰島細(xì)胞的剩余功能去分泌胰島素。另一方面，胰島素該降低了，該低的時候不低，那時候容易出低血糖。

　　醫(yī)生B：李老師，能否指點一下，病例二用消渴丸的那個患者，該如何正確用藥？

　　李乃適：首先回答病例2的提問，一般來說，對磺脲類藥物不說耐藥，說繼發(fā)失效。就是說這種藥是壓榨胰島細(xì)胞分泌更多的胰島素的。到胰島細(xì)胞基本上工作能力分泌的胰島素不夠的時候，血糖就上升了。消渴丸的降低血糖的功能是靠里面的優(yōu)降糖成份起作用的，是作用很強的磺脲類藥，如果它失效，一般用同一類的藥是效果不理想的，比如糖適平。

　　在這例里，要很注意患者是74歲老年人，必須警惕低血糖。所以，如果觀察飲食和運動情況穩(wěn)定，其實用甘精胰島素是比較安全的方法，可以早晨用?？此撇秃笱遣⒉惶?，可以觀察用糖苷酶抑制劑的效果。（為保護(hù)醫(yī)生和患者隱私，對姓名采取化名處理）

　　專家點評及總結(jié)

　　李乃適：糖尿病規(guī)范化治療僅僅是完成了第一層次的提高，第二層次是根據(jù)病人的特點進(jìn)行個體化治療。

　　個體化治療的原則，一方面要依照內(nèi)分泌學(xué)的治療原則，另一方面要根據(jù)患者血糖變化的規(guī)律去調(diào)整。

　　內(nèi)分泌腺功能減退治療原則：“缺什么補什么”，但其激素補充治療比較復(fù)雜，因而最易成功的方法必須是盡可能接近正常人生理性胰島素分泌，正常人胰島素分泌可以理解為基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素的結(jié)合，越接近正常人胰島素分泌的胰島素用法，越容易維持血糖穩(wěn)定。

　　胰島素泵是最靈活可以模擬任何形式的胰島素分泌，是最接近生理的，當(dāng)然缺點是貴。然后再次一等的是超長效胰島素類似物+3餐前超短效類似物。再次一等的是用短效胰島素替代餐時胰島素，中效胰島素睡前替代夜里的基礎(chǔ)胰島素。

　　病例一中配伍不合理：晚上長秀霖12單位是替代基礎(chǔ)胰島素的，而早餐時的預(yù)混胰島素又加了一部分的基礎(chǔ)胰島素，而餐時胰島素只能由早晨的這一次預(yù)混胰島素的速效成分來替代，對午餐和晚餐沒有替代的措施，應(yīng)該首先改為長秀霖+3餐前短效或速效胰島素的方案，然后監(jiān)測血糖并調(diào)整。