著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》曾刊文指出：“人類可以打贏降糖的戰(zhàn)役，卻可能輸?shù)粽鞣悄虿〉膽?zhàn)爭。”糖尿病患者不僅要管理好血糖，更要警惕可怕的并發(fā)癥！

　　2型糖尿病（T2DM）患者合并慢性腎臟?。–KD）顯著增加心血管事件風險，且給降糖治療帶來更大挑戰(zhàn)。

　　那么，這場“降糖之戰(zhàn)”應該怎么打？

　　T2DM合并CKD“降糖之戰(zhàn)”臨床存在的挑戰(zhàn)及其戰(zhàn)術分析：

　　挑戰(zhàn)1—知曉率低

　　腎臟病有“隱形殺手”之稱，流行病學調(diào)查顯示，我國成人慢性腎臟病的知曉率僅為12.5%。

　　戰(zhàn)術1：知彼知己，百戰(zhàn)不殆

　　掌握CKD的診斷

　　CKD是指腎臟結構或功能異常持續(xù)超過3個月，診斷標準如下：

　　GFR:腎小球率過濾

　　另外，還需動態(tài)監(jiān)測腎功能，重視CKD臨床分期

　　不同CKD分期患者的降糖策略有所不同。為提高CKD知曉率以利于早期診斷和治療，對腎功能進行定期監(jiān)測并分期管理就顯得尤為重要。

　　GFR是評價腎臟功能的重要指標之一，我國估算腎小球濾過率（eGFR）課題協(xié)作組改良簡化了MDRD方程，制定了適合我國CKD患者的eGFR的評估公式：

　　eGFR[mL/(min·1.73m2)]=175×血肌酐-1.234(mg/dL）×年齡-0.179（女性×0.79）

　　糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)：根據(jù)GFR可將CKD分為5期

　　挑戰(zhàn)2—CKD臨床分期如何指導T2DM降糖藥的應用？

　　2013年中國《T2DM合并CKD口服降糖藥應用原則專家共識》指出：口服降糖藥的選藥原則應基于藥物藥代動力學特征和患者腎功能水平綜合判斷，兼顧降糖療效與腎臟安全性。不同分期CKD患者的降糖策略有所不同。

　　戰(zhàn)術2：善用兵者，避其銳氣，擊其惰歸

　　1.T2DM合并CKD1~2期：全面高效降糖，延緩/逆轉腎病

　　對于CKD1~2期患者，GFR尚未明顯下降（>60mL/min·1.73m2），該階段的腎功能對口服降糖藥的選擇并無限制，應以全面高效降糖以延緩或逆轉腎病進展為主要策略。

　　DCCT/EDIC研究隨訪6.5年的結果表明，與常規(guī)降糖相比，早期強化降糖可使GFR下降的累積發(fā)生率減少50%，提示早期高效降糖可顯著延緩糖尿病患者的腎功能下降。

　　2.T2DM合并CKD3~5期：遵循指南推薦，規(guī)范安全降糖

　　對于CKD3~5期患者，GFR下降（<60mL/min·1.73m2）可導致大多數(shù)口服降糖藥藥代動力學發(fā)生改變，容易出現(xiàn)藥物蓄積從而顯著增加低血糖風險。出于腎臟安全性考慮，很多口服降糖藥需要減量慎用或禁用。因此，合并CKD3~5期的T2DM患者應以遵循指南推薦和規(guī)范安全降糖為主要策略。

　　不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽

　　挑戰(zhàn)3—糖尿病合并腎病患者血糖檢測存在不確定性

　　GFR<30mL/min/1.73m2（即合并4期及5期CKD）的糖尿病患者中以及接受透析治療的糖尿病患者中，糖化血紅蛋白通常會顯著降低。容易導致得到虛假的較低的糖化血紅蛋白值。

　　戰(zhàn)術3：兵無常勢，水無常形，能因敵變化而取勝者，謂之神

　　哪些CKD患者適合采用糖化血紅蛋白監(jiān)測血糖？

　　在合并CKD時，在患者的腎功能下降、GFR降至30mL/min·1.73m2以下之前，采用糖化血紅蛋白可以非常好地監(jiān)測血糖控制。

　　對腎功能下降，GFR<30mL/min·1.73m2以下、未曾接受過透析治療的CKD患者而言，選用糖化白蛋白來監(jiān)測血糖控制則會更精確。

　　對接受腹膜透析及血液透析的患者而言，選用糖化白蛋白來監(jiān)測血糖控制也會更精確些。

　　因此，患者腎臟衰竭的嚴重程度影響血糖控制監(jiān)測指標選擇。

　　挑戰(zhàn)4—特殊人群的治療

　　戰(zhàn)術4：水之形避高而趨下，兵之形避實而擊虛

　　兒童和青少年T2DM合并CKD患者

　　兒童和青少年患者缺乏對高血糖、高血壓和血脂異常治療的相關數(shù)據(jù)。但是生活方式的改變(飲食、鍛煉、減肥)對減少以上危險因素有益，因此對高血糖的起始干預應從改變生活方式開始。若生活方式干預不能控制血糖，應考慮降糖藥治療。

　　老年T2DM合并CKD患者：

　　老年患者通常有多種合并癥，尤其是心血管疾病以及認知功能障礙，因此應加強對多種危險因素的管理。尤其應注意避免低血糖的發(fā)生，適當調(diào)整降糖目標，并視患者的具體情況而選用口服降糖藥；應從小劑量開始逐漸增加劑量并注意觀察患者的反應和可能的不良反應。